减重手术治疗肥胖症的发展及前景

王智红，赵宏志

肥胖症正成为全球流行的疾病, 严重威胁着人类的生活质量及生命健康。肥胖症的发生由于机体能量代谢失衡所引起。在对病态肥胖的研究中发现,肥胖导致的身体代谢紊乱会给机体带来巨大的危害。在病态肥胖的治疗中，运动、饮食控制、药物治疗及其他一些物理治疗效率低，极易反弹, 而外科手术能获得持续有效的减重效果，被认为是疗效最好并且最持久的治疗病态肥胖的方法，腹腔镜减重术已成为了外科减重的主流方法。

1 概述

肥胖是指体内脂肪堆积过多或分布异常的一种状态，是严重影响健康的代谢性疾病，会导致高血压、糖尿病、冠心病、脂肪肝等多种疾病[1]，甚至可诱发多种恶性肿瘤[2]，不仅给患者生活带来极大不便，还会增加死亡风险[3]。随着经济迅猛发展，生活水平不断提高，肥胖患者的数量也逐年增加，成为全球范围内的公共健康问题。一般体重超重可通过调整饮食、适当运动或减肥药物等多种方法进行控制，而病态性肥胖即体质量指数( bodymess index，BMI)＞40 kg /m2或＞35 kg /m2，且合并多种内科疾病，采用非手术治疗很难取得预期减重效果。因此，自二十世纪五十年代起，减重外科应运而生，并取得了显著效果。目前手术治疗被认为是唯一可长期治疗病态性肥胖的方式[4]。据报道，减重手术推广也相应减少了肥胖患者整体医疗费用支出[5]。我国肥胖外科虽起步较晚，但近年取得了突飞猛进的发展[6]。

减重手术根据其原理可分为三类，即减少吸收型、限制摄入型、混合型手术。减少吸收型手术主要包括胆胰转道术、空肠回肠旁路术等，此类手术术后可能出现顽固性腹泻、电解质紊乱、肝功能衰竭、顽固性低蛋白血症等危及生命的并发症，术后体重控制也有一定程度的反弹趋势，所以现已基本废用或作为二线减重手术。限制摄入型手术即胃减容术，主要通过减少胃容量来限制食物的摄入量，减少患者达到饱腹感所需进食量以达到减重目的。此类手术相对简捷、安全，且随着腹腔镜技术的发展，其可在腹腔镜下完成，是目前的主流手术。

2 常用微创减重术式

2.1 胃内水球植入术 内镜下将球囊内注入盐水并置入胃内6个月，使患者产生饱腹感的错觉，从而达到减重效果。术后患者可出现食管炎、恶心、呕吐等，还可能出现球囊移位、球囊漏气，此时则需要再次手术治疗，且术后肥胖复发率较高，该手术目前尚不作为独立手术应用。对于超级肥胖患者，欲行其他混合型减重手术前，可先行此手术降低一定风险，从而更加保证确切的手术成功率。

2.2 可调节胃束带术 1983年，Kuzmak等[7]最早实施胃束带术并推广于临床。他用一种硅胶制成的胃束带置入患者体内，形成可调节性的胃出口和相对小的胃囊，同时将胃束带确切包埋。1993年，Catona 等[8]首次在腹腔镜下进行可调节胃束带术。此类手术可降低食物排空速度，并使患者达到饱腹感时的进食量减少，降低食欲，达到减重目的。但由于患者较差的依从性和高要求的束带修正率，使其在全球范围内应用逐渐减少，现仅占世界范围内减重手术的10%左右[9]。它仅仅单纯限制胃容积，减少患者摄入，长期减重效果较差，对于糖耐量的改善远不如胃袖状切除术及胃旁路术等[10]。在2008年以前，该术式可以说是减重手术的主流术式，而在此之后就逐渐被越来越多的外科医师弃用。

2.3 胃袖状切除术 此术式是将包括胃底在内的70%胃组织行袖状切除，通常采用腹腔镜的方式，应用切割闭合器沿胃长轴方向切除大部分胃壁，剩余胃腔呈“香蕉状”，同时胃内可留置纤维光导胃镜作为监控[11]。在此术式刚刚被引进时，曾被单纯认为是限制摄入型手术，但随着临床研究的进一步丰富，此术式逐渐被认为不只依靠限制食物摄入而达到减重效果。因术中切除可产生胃饥饿素的部分胃体，术后1 年左右体内循环的胃饥饿素水平显著下降[12-13]。但是，此类孤立的激素变化不能完整解释手术疗效，还需进一步研究验证。该手术起初被作为伴有高手术风险肥胖患者的一期手术，达到一定减重效果后，二期再行其他分流手术[14-15]，从而提高手术安全性。但后来认为该术式适合绝大多数病态性肥胖患者，尤其对于一些合并严重并发症的超级肥胖患者效果也较好，可作为独立手术应用[16]。并且该手术操作相对简单，手术时间短，保留了消化道正常的生理结构，术后并发症少，减重效果确切，是目前较流行的减重手术之一。研究表明，对于患者术后早中期减重效果评价，胃袖状切除术与Roux-en-Y式胃旁路术作用相当[17]。根据西方国家大样本荟萃分析报道，胃袖状切除术后1年超重体重减少百分比为30%～60%，术后消化道漏、胃食管反流等并发症的发生率约为3.3%[9，13，18]，其最突出的远期并发症为胃食管反流病[18]。对于亚洲国家，胃袖状切除术占据全部肥胖外科手术的50%以上，尤其对于日本则可达到70%[19]。原因是这些国家胃癌发病率较高，且出于对残胃癌的考虑。

2.4 胃旁路术 胃旁路术是指重建胃肠道，同时缩小胃容积。它是现阶段美国最常用的减重手术，也被称为减重手术的“金标准”。它是一种混合型手术，其中限制摄入作用主要通过术中创建一个约15～30 mL 的小胃囊和狭窄的胃-回肠输出道实现，并将营养物质输送向远端小肠，类似于胃大部切除后的RouX-en-Y式胃肠吻合术。减少吸收在该手术中只起到部分作用。对于术后减重效果而言，限制食物摄入可起到75%左右的作用，而减少吸收最多可起到30%的作用[20]。2001年，Rutledge[21]首次报道腹腔镜迷你胃旁路术治疗肥胖患者，该手术在传统胃旁路术基础上做出一定程度的改进，效果相当满意。Lee等[22]认为，腹腔镜迷你胃旁路术与传统胃旁路术相比，手术时间更短，术后并发症更少，被认为是一种更简单且更安全的可替代传统胃旁路术的手术。根据西方国家大样本荟萃分析报道，胃旁路术后1年超重体重减少百分比为65%～70%，二型糖尿病缓解率为80～85%。其吻合口溃疡、胃食管反流等术后并发症的发生率约为5%，手术相关病死率约为0.5%[9,13,17]。

3 我国减重手术现状

我国减重手术起步较晚，始于二十世纪八十年代，起初尚未借鉴国外的手术经验，手术适应证把握不明确，开展了一系列国外早已淘汰的减重术式。2000年，郑成竹等[23]完成国内首例垂直束带胃成形术，从此国内减重手术才开始逐步与国际接轨。2003年，郑成竹等[24]再次完成国内第1例腹腔镜可调节胃束带术。2004年，王存川等[25]完成了国内第1例腹腔镜Roux-en-Y 式胃旁路术。2006年，刘金钢等[26]完成了我国第1例腹腔镜胃袖状切除术。直至2012年，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会的成立，推动了全国各地减重手术的开展。2014版中国肥胖和糖尿病外科治疗指南的出现，更是中国减重代谢手术领域的一个里程碑。指南中明确阐述了符合我国实际情况的手术适应证、禁忌证、手术方式选择、围手术期管理等相关内容[27]，使我国减重外科向着更加规范化方向前进。目前，我国减重外科手术主要以腹腔镜胃袖状切除术、腹腔镜Roux-en-Y式胃旁路术为主流术式。

4 展望

减重不仅仅是美容，更重要是治疗疾病。随着减重手术方式的不断完善以及腹腔镜手术技术的成熟，该手术将会以其安全、有效、微创的优势被越来越多的患者所接受。现在人们对于健康以及生活质量的要求日益提高，对手术减重的理解会更加深刻，手术治疗肥胖会被更多人接受。减肥外科同时涉及了胃肠外科、微创外科及整形外科等多个学科的技术，根据患者具体情况制定个体化、多学科合作的治疗模式，是未来减肥外科发展趋势。为了符合精准化医疗的要求，对于保留的胃容积大小、吻合口的直径大小、个体量化的转流肠道长度及术后预期减重目标等，也应进一步细化。我国减肥外科起步较晚，对病态性肥胖的机制研究较少，且目前缺乏大样本、多中心的临床数据，也制约着我国减重外科的发展。所以，随着减重手术在全国范围内的逐渐推广，机制相关的基础研究需要开展，更多的随机对照、长期随访的临床数据需要录入及分享，从而进一步完善更符合国人生理特质的减重术式，共同推进这一学科的健康快速发展。