甲状腺小细胞癌一例

刘代恩 马成功 杨莎莎 张勤修

1四川省成都中医药大学 四川省成都市 610000 2四川省成都中医药大学附属医院 四川省成都市 610075

1 案例

患者，男，43岁，因“呼吸困难2月，加重半月”于2016年8月入院。患者2月前无明显诱因出现呼吸困难，活动后加重，伴有胸闷，吞咽梗阻，无声嘶，无饮水呛咳。患者自诉颈部可扪及包块。

入院查体：生命体征平稳，心、肺、腹部未见明显异常。

实验室检查：肝、肾、甲状腺功能及血降钙素未见明显异常。

颈部彩超示：甲状腺左叶实性占位，大 小 约（47.4mmx32.3mmx26mm）。双侧颈部查见肿大淋巴结，左侧最大12.2mmx5.5mm，右侧最大18mmx5.7mm。

两次甲状腺包块穿刺活检均提示：淋巴组织增生，未见确切癌累及。

胸部CT示：胸廓入口气管左侧见椭圆形稍低密度影，气管受压左移，考虑甲状腺占位（图1）。完善术前检查后于全麻下行甲状腺探查术+左颈淋巴结探查活检术。术中见肿物几乎完全占据甲状腺左叶并累及峡部。肿物质地硬，边界不清，推移压迫气管。甲状腺右叶未探及明确结节。左颈部见多枚肿大淋巴结，直径在0.5cm左右。

图1：术前CT扫描 示左侧甲状腺点位，压迫气管

术中两次冰冻病理检查提示：甲状腺左叶小细胞恶性肿瘤，左颈淋巴结反应性增生。手术切除气管前部分腺体，避免气管受压。

术后病理检查示:甲状腺表面纤维脂肪组织内查见小细胞恶性肿瘤（图2）。

图2：术后组织病理检查 可见圆形、卵圆形肿瘤细胞，HEx100

免疫组化提示：甲状腺表面纤维脂肪淋巴组织内查见小细胞恶性肿瘤，肿瘤细胞免疫表型：PCK（个别细胞+），EMA（+），S100（-），des（-），CgA（-），Syn（-），Vim（部分+），CK8/18（-），CK19（-），TTF-1（+），CD56（-），NSE（-），CD99（+），myogenion（-），myoD1（-），LCA（-），CD68（-），CD20（-），CD79α（-），CD3（-），Bcl-6（弱+），BcL-2（—），CD10（-），MUM1（-），CD5（-），C-myc（+），Ki67（+，90%），CD19（-），PAΧ-5（-），TDT（-），EBER（-），CD38（-），CD138（-），CD34（-），MPO（-），CD43（-），ALK（-），病变符合小细胞癌（图3）。术后患者颈部切口I期愈合，无呼吸困难及声嘶。后转入肿瘤科行放化疗。放疗剂量为46Gy,化疗方案为顺铂+环磷酰胺+多西他赛。经放化疗后，患者呼吸困难症状消失。颈部CT复查，发现甲状腺占位性病变明显减小，气管压迫解除（图4）。术后随访，患者6月后发现肺及骨转移，放弃治疗，于2017年6月死亡。

图3：术后组织病理检查 TTF-1细胞质染色阳性，免疫组织化学SP法x200

图4：放、化疗后复查CT扫描 可见甲状腺点位明显减小，气管压迫解除

2 讨论

小细胞癌为未分化癌的一种病理类型，恶性度高，极易发生复发及转移，患者预后通常很差。国外有资料显示，95%小细胞癌发生于肺内，其次为食管[1]，而发生甲状腺者罕见。国内文献报导中，类似病例大多统称为甲状腺未分化癌，单独报导甲状腺小细胞癌仅有一例[2]。甲状腺未分化癌的表现为颈前区肿块 ,质地硬，动度差，边界不清，患者常伴有呼吸不畅、吞咽困难、声音嘶哑等症状。早期既可出现淋巴结或血道转移。而甲状腺小细胞癌亦具有上述特征。本例患者，以呼吸困难为主要症状，同时伴有吞咽梗阻，其临床表现较为典型。

诊断甲状腺小细胞癌的主要依据为病理检查。本例患者的癌细胞小,呈圆形或卵圆形,边界不清，核染色质呈分布均匀的细颗粒,易见核分裂象。免疫组化显示EMA（+），des（-），CK19（-），Vim（部分+），LCA（-），myoD1（-），CD34（-），MPO（-），CD43（-）支持小细胞癌诊断，并可排除淋巴瘤及肉瘤。值得注意的是本例患者神经内分泌标记NSE、CgA、Syn均呈阴性，并不支持神经内分泌来源，结合患者影像学检查，考虑气管来源可能性较大。

3 结语

对于甲状腺未分化癌的治疗，放疗、化疗为主要手段，同时也可以考虑手术治疗。如果肿瘤局限在甲状腺内，应尽早行甲状腺全切术。如果肿瘤已经侵犯甲状腺外组织，那么手术就应慎重[3]。本例患者经术前影像学检查发现肿瘤已侵及气管，且出现呼吸困难。因此手术目的在于解除肿瘤对气管的压迫。术中冰冻提示为小细胞恶性肿瘤，并且肿瘤与周围组织解剖关系不清，难以完全切除，遂选择切除气管前部分腺体。本例患者经化疗、放疗后，取得较为理想的近期疗效。这也印证了小细胞癌对放、化疗极为敏感。本例患者术前两次穿刺活检均未发现癌组织，也说明了穿刺活检具有一定的局限性。甲状腺小细胞癌为罕见病例，但恶性度高，患者往往就诊时已经处于中晩期，导致治疗效果差。因此，在接诊甲状腺肿块的患者时，要注意类似病例，争取做到早发现、早治疗，尽量延长患者的生存时间。

（通讯作者：张勤修）

[1]Mimori K,Mori M,Kuwano H,et al.Hyperthermochemo-radiotherapy is effective for small cell carcinoma of the esophagus[J].J Surg Oncol,1995,59(01)：63-66.

[2]陈立磊,韩桂云,刘正华,李新功.甲状腺小细胞癌1例[J].滨州医学院学报 ,1995(04)：43.

[3]韩若阔.甲状腺未分化癌12例临床分析并文献复习[D].浙江大学,2009.