椎间孔镜治疗极外侧椎间盘突出的临床效果分析

黄岩石，吴 迪，郑铁牛，王淅克，罗恒超（南阳市第二人民医院疼痛科，河南473000）

腰椎间盘突出是临床常见病，其主要病因为腰椎间盘髓核、纤维环及软骨板发生不同程度退行性改变，经外力作用导致椎间盘纤维环破裂，髓核突出或脱出于后方或椎管内，压迫脊神经根，导致腰部或下肢疼痛，临床多表现为腰部疼痛，以及一侧下肢或双侧下肢麻木、疼痛等，多数患者以腰痛为主[1-2]。极外侧腰椎间盘突出是其中的一种特殊类型，其病理特征为突出的椎间盘于椎间孔或椎间孔外，压迫上位神经根，导致其支配区域的疼痛、麻木，临床多表现为下肢疼痛剧烈而腰疼稍轻[3]。对腰椎间盘突出的治疗多以手术为主，多采用经椎间板后方入路等术式，但对患者局部软组织和脊柱周围结构具有较大影响。随着影像学和微创技术的发展，椎间孔镜得到广泛应用。本院采用经皮椎间孔镜髓核摘除术治疗极外侧椎间盘突出，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 选取2014年1月至2016年10月本院收治的极外侧椎间盘突出患者80例作为研究对象，采用随机区组法分为对照组和观察组，每组40例。对照组患者中男22例，女18例；年龄30～65岁，平均（45.0±3.5）岁；病程 5个月至 5年，平均（3.5±0.6）年；单椎体病变36例，双椎体病变4例；病变范围：L2/L3、L3/L4、L4/L5、L5/S1。观察组患者中男 23例，女 17例；年龄30～65岁，平均（45.8±4.0）岁；病程 5个月至 5年，平均（3.7±0.5）年；单椎体病变37例，双椎体病变3例；病变范围：L2/L3、L3/L4、L4/L5、L5/S1。两组患者性别、年龄、病程、病变范围等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过本院伦理委员会审核批准，且全程在其监督和指导下完成。

1.1.2 纳入标准 （1）自愿参与本研究，且签署知情同意书；（2）经X射线、CT和（或）MRI检查确诊为极外侧腰椎间盘突出；（3）经6周左右内科保守治疗，疗效较差。

1.1.3 排除标准 （1）腰椎感染、畸形、骨性腰椎管狭窄症或腰椎肿瘤等；（2）严重肝、肾功能损伤；（3）心、肺功能不全；（4）凝血、认知功能障碍；（5）神经系统疾病及其他系统严重疾病；（6）合并急性感染。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组患者均接受常规围手术期治疗和护理，术前在C型臂X线机透视下使用克氏针定位病变位置和穿刺点。采用正位X射线透视，对腰椎棘突中线和责任椎间盘上缘的水平线进行定位；然后行侧位X射线透视，标定椎间盘上缘侧位线；两条线交汇于穿刺点。两组患者均接受硬膜外麻醉。

1.2.1.1 对照组 采用椎板间后方入路治疗，患者取俯卧位，常规消毒、铺巾后进行穿刺。在棘突正中线旁3 cm处通过骶棘肌插入，在上下横突处布置工作通道。分离软组织，咬除1/3上位椎板下骨质，显露出神经根并向外牵拉，使用低温射频电凝止血。使用微型髓核钳取出破碎的髓核和纤维环。仔细检查，确认神经根得到解压、椎间孔通畅后止血，撤除工作通道，最后进行缝合。

1.2.1.2 观察组 采用经皮椎间孔镜髓核摘除术进行治疗，患者取俯卧位，采用硬膜外麻醉，消毒、铺巾后使用合适的穿刺针进行穿刺，经穿刺处直至上关节突尖部，置入导丝以扩张软组织。在C型臂X线机引导下进入椎管，使用环锯钻孔扩大椎间孔，安装脊柱内镜。通过脊柱内镜确认病变髓核，选用合适型号的髓核钳、髓核剪等工具，摘除病变髓核。最后进行探查和确认，保证神经无压迫后使用低温射频电凝辅助相应的节段椎间盘纤维环的皱缩和成形，然后止血，撤除内镜，最后进行缝合。

1.2.2 观察指标 比较两组患者手术情况，如术中出血量、手术时间和住院时间等。术前，术后3、6个月采用疼痛视觉模拟评分（VAS）比较两组患者疼痛情况。

1.2.3 疗效评定标准 采用改良Macnab疗效评定标准判定疗效[4]：（1）优为治疗后临床症状消失，恢复正常生活和工作；（2）良为治疗后存在轻微腰椎间盘突出临床症状，活动受限，但对生活、工作无明显影响；（3）可为治疗后椎间盘突出症状好转，但日常生活和工作仍然受到较大干扰；（4）差为治疗后无明显效果或恶化。比较两组患者治疗优良率。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，如有理论T值小于5则使用校正χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术情况比较 观察组患者术中出血量、手术时间、住院时间均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组患者手术情况比较（±s）

表1 两组患者手术情况比较（±s）

注：-表示无此项

组别观察组对照组n 40 40 t P--术中出血量（mL）49.6±2.3 145.6±10.6 55.976＜0.05手术时间（min）53.7±10.3 85.6±11.4 13.131＜0.05住院时间（d）5.0±1.1 12.9±2.5 18.293＜0.05

2.2 两组患者术前，术后3、6个月VAS比较 两组患者术前VAS比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者术后3、6个月VAS均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组患者术前，术后3、6个月VAS比较（±s，分）

表2 两组患者术前，术后3、6个月VAS比较（±s，分）

注：-表示无此项

组别观察组对照组n 40 40 t P--术前8.3±2.3 8.2±2.5 0.199＞0.05术后3个月3.1±1.6 5.4±2.3 5.192＜0.05术后6个月2.3±1.5 3.9±1.7 4.463＜0.05

2.3 两组患者治疗优良率比较 观察组患者治疗优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.781，P＜0.05）。见表 3。

表3 两组患者治疗优良率比较

3 讨 论

腰椎间盘突出是导致患者腰腿疼痛的主要原因之一，严重影响患者生活质量。腰椎间盘突出的发病机制主要是椎间盘髓核、纤维环及软骨板发生不同程度退行性改变，病变位置接受外力刺激后，髓核突出或脱出，压迫相邻神经，从而造成一系列临床症状[5-6]。

治疗腰椎间盘突出的主要目的是保证脊柱完整性和稳定性，防止并发症，同时减轻疼痛。临床主要有牵引、按摩等物理疗法，以及介入和手术治疗，疗效均较好[7-8]。

极外侧椎间盘突出患者病情较为严重，保守治疗一般无效，以手术治疗为主。最常用经椎板间后方入路髓核摘除术及脊柱内窥镜辅助下髓核摘除术等传统术式，具有较好的临床效果，但对患者创伤较大，甚至影响疗效[9-10]。

椎间孔镜是一种脊柱内窥镜，配备有灯光管子的一种内镜，可从侧方进入椎间孔，并通过椎间孔安全三角区、椎间盘纤维外环，术者在内镜辅助下可清楚看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织，从而使用相应工具摘除突出或脱垂的髓核、增生骨质，以及使用射频电极修复破损纤维环等治疗。解除对神经根的压迫，是同类微创产品中效果较好，创伤较小的一种治疗方式[11-13]。

经皮椎间孔镜髓核摘除术是使用椎间孔镜治疗的一种术式，可在C型臂X线机透视下定位病变椎体，以便确定穿刺点。术者在进行手术时要避免造成上、下关节突及神经根、椎间孔血管等的损伤[14]。

本研究结果显示，观察组患者术中出血量、手术时间和住院时间均明显低于对照组；且术后3、6个月VAS均明显低于对照组，治疗优良率明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

总之，使用椎间孔镜治疗极外侧椎间盘突出效果显著，且手术出血少、恢复快、患者疼痛轻，值得临床推广应用。

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