罗哌卡因联合地塞米松在超声引导下行臂丛神经阻滞效果观察

林红，王云华，邱利全（.自贡市第四人民医院麻醉科，四川643000；.自贡市第五人民医院麻醉科，四川 643000）

近年来，超声的出现使区域性神经阻滞经历了一场历史性革命，使神经阻滞进入了一个新的高度，使外周神经阻滞空前复兴起来。超声可直接观察到臂丛神经及其周围结构、穿刺针行进路线和局部麻醉（局麻）药的扩散，实现了神经阻滞的可视化，从而增加了臂丛神经阻滞的有效性，并减少了局麻药用量[1]，显著提高了麻醉质量。为满足手术需要、减少麻醉对手术的影响，本研究探讨了盐酸罗哌卡因注射液联合地塞米松磷酸钠注射液在超声引导下用于臂丛神经阻滞的可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1—9月自贡市第四人民医院骨科收治的需行前臂及手掌部位手术患者150例，给予在超声引导下臂丛神经阻滞，其中男90例，女60例；年龄18～60岁，美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级。所有患者无凝血功能障碍、穿刺部位包块或感染、缺血性神经损伤因素如控制不佳的糖尿病、已有神经损伤或脱髓鞘疾病等，麻醉前48 h内未口服抗凝药物。将150例患者采用随机数字表法分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组，每组50例，Ⅰ组患者中男28例，女22例；平均年龄（41.5±8.2）岁。Ⅱ组患者中男31例，女19例；平均年龄（39.6±9.1）岁。Ⅲ组患者中男31例，女19例；平均年龄（42.5±7.9）岁。三组患者性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究符合医学伦理相关规定，经患者及家属同意并签署同意书后进行。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 常规术前准备，禁食8 h，禁饮4 h，不使用术前药物（镇静类）。入手术室后监测血氧饱和度、心电图、血压等，建立有效的外周静脉通路，患者取仰卧位，手术床头抬高30°，暴露患者颈部穿刺部位，使用Sonosite便携式超声仪，常规消毒铺巾，超声探头用无菌套包裹，频率8～13 MHz，深度2.7 cm，超声扫描图像清晰，臂丛神经束图像明确后采用平面内技术向臂丛进针，进针方向为由外向内，多点注射法，穿刺针先下后上多点注入局麻药，在超声下可见局麻药完全包裹臂丛神经。Ⅰ组在神经鞘内注射0.5%盐酸罗哌卡因注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：16111436）20 mL，Ⅱ组在神经鞘内注射0.5%盐酸罗哌卡因注射液20 mL及地塞米松磷酸钠注射液（辰欣药业股份有限公司，批号：1603072121）5 mg（1 mL），Ⅲ组在神经鞘内注射0.5%盐酸罗哌卡因注射液20 mL及生理盐水1 mL。

1.2.2 观察指标

1.2.2.1 感觉阻滞起效时间 判定标准为针刺感觉麻木，疼痛感觉消失。

1.2.2.2 运动阻滞起效时间 判定标准为肌力减退、不能自主控制患肢运动。

1.2.2.3 感觉阻滞恢复时间 判定标准为针刺有疼痛感。

1.2.2.4 运动阻滞恢复时间 判定标准为肌力恢复，可按指定动作运动。

1.2.2.5 不良反应发生情况 包括穿刺点疼痛不适、恶心、呕吐、呼吸抑制、局麻药中毒等。

1.3 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组患者感觉阻滞起效及恢复时间比较 Ⅱ组患者感觉阻滞起效时间快于Ⅰ、Ⅲ组，但差异均无统计学意义（P＞0.05）；Ⅱ组患者感觉阻滞恢复时间均明显长于Ⅰ、Ⅲ组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；Ⅰ组患者感觉阻滞起效及恢复时间与Ⅲ组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

表1 三组患者感觉阻滞起效及恢复时间比较（±s）

表1 三组患者感觉阻滞起效及恢复时间比较（±s）

注：与Ⅱ组比较，aP＜0.05

组别 n 感觉阻滞起效时间（min） 感觉阻滞恢复时间（h）Ⅰ组 50 2.1±1.5 6.3±2.1aⅡ组 50 1.9±1.8 8.5±1.7Ⅲ组 50 2.0±1.7 5.9±1.5a

2.2 三组患者运动阻滞起效及恢复时间比较 Ⅱ组患者运动阻滞起效时间快于Ⅰ、Ⅲ组，但差异均无统计学意义（P＞0.05）；运动阻滞恢复时间均明显长于Ⅰ、Ⅲ组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。Ⅰ组患者运动阻滞起效及恢复时间与Ⅲ组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

表2 三组患者运动阻滞起效及恢复时间比较（±s）

表2 三组患者运动阻滞起效及恢复时间比较（±s）

注：与Ⅱ组比较，aP＜0.05

组别Ⅰ组Ⅱ组Ⅲ组n 50 50 50运动阻滞起效时间（min）18.2±2.5 15.3±2.4 19.5±3.1运动阻滞恢复时间（h）4.5±1.2a 6.7±1.5 4.1±1.4a

2.3 三组患者不良反应发生情况比较 Ⅱ组患者不良反应发生率均明显低于Ⅰ、Ⅲ组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；Ⅰ组患者不良反应发生率与Ⅲ组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

表3 三组患者不良反应发生情况比较[n（%）]

3 讨 论

影响臂丛神经阻滞效果的因素众多，主要因素有局麻药注射精确性、局麻药种类及其浓度和容量。超声引导下臂丛神经阻滞使“眼见为实”的愿望得以实现，其将穿刺针、神经及其周围组织和注射过程可视化，使神经阻滞成功率达95%，并减少了局麻药用量，加快了起效时间。糖皮质激素延长神经阻滞的作用尚不清楚，可能与其抗炎、免疫抑制作用及使局部血管收缩、减缓局麻药吸收从而延长其作用时间有关[2-4]。

本研究所用的盐酸罗哌卡因注射液为新型酰胺类麻醉药，通过抑制神经细胞钠离子通道，阻断神经兴奋性的传导；地塞米松磷酸钠注射液具有抗感染作用，阻止水盐代谢，降低血管通透性，从而减少盐酸罗哌卡因注射液的吸收速度，地塞米松磷酸钠注射液还可减少前列腺素合成，进一步延长阻断疼痛传入途径的时间，减弱了局部疼痛刺激的传入量。分析二者药代动力学及pH值相近，合用无药物配伍禁忌，减少了药物配伍造成的相互反应。对罗哌卡因-地塞米松聚乳酸羧基乙酸共聚物微球药效学和药动学的研究表明，二者合用可明显延长罗哌卡因的麻醉镇痛作用[5]。对地塞米松用于神经鞘内注射的安全性研究表明，其没有脊髓神经毒性损伤。MOVAFEGH等[6]也认为，地塞米松作为周围神经阻滞的辅助药，不会增加神经毒性损伤，反而减少相关不良反应。

超声技术越来越多地用于麻醉学各领域，现已成为麻醉科医生不可缺的“第三只眼”。将超声用于臂丛神经阻滞，提高了麻醉各操作的精确度[7]，避免了传统操作反复盲探给患者造成的痛苦，提升了麻醉操作一次性成功率与安全性，同时，也减少了局麻药用量，降低了麻醉不良反应发生率[8]，使麻醉质量明显提高。与传统解剖定位下的臂丛神经阻滞比较，超声引导下具有操作性强、可视性高、麻醉效果稳定、并发症少等特点[9]。

本研究结果显示，Ⅱ组患者臂丛神经运动与感觉阻滞起效时间均比Ⅰ、Ⅲ组快，但差异均无统计学意义（P＞0.05），运动与感觉阻滞恢复时间均比Ⅰ、Ⅲ组明显延长，差异均有统计学意义（P＜0.05）；不良反应发生率均比Ⅰ、Ⅲ组明显降低。有研究对不同剂量地塞米松加入罗哌卡因在超声引导神经刺激器定位肌间沟臂丛神经阻滞进行了观察，结果显示，研究组感觉及运动阻滞时间与对照组比较，差异无统计学意义（P＜0.05）[10]。

综上所述，超声引导下盐酸罗哌卡因注射液与地塞米松磷酸钠注射液合用于臂丛神经阻滞，明显延长了感觉与运动阻滞恢复时间，增强了麻醉效果，减少了麻醉相关并发症，大大提高了麻醉质量，对臂丛神经阻滞而言，具有重要的临床意义。

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