玻璃体切除联合硅油填充术后高眼压的临床分析

张 桂，刘 军，李中凯（漯河医学高等专科学校第一附属医院眼科，河南漯河462000）

自20世纪Machemer等[1]首次发明了世界上第一台玻璃体注吸切割器使玻璃体手术成为可能以来，玻璃体切除手术逐渐被眼科医生熟练掌握并灵活应用。随着眼内填充物的更替及各种玻璃体显微器械的改进，玻璃体切除术手术成功率显著提高，目前，已成为治疗各种复杂视网膜疾病的有效手术方式，但术后高眼压是该类手术后最常见的并发症。及时、正确地处理和预防术后高眼压对手术患者的预后具有至关重要的作用。本研究对本院行玻璃体切除联合硅油充填术后高眼压患者的临床资料进行了分析，旨在探讨引发高眼压的可能因素及治疗对策。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 回顾性分析2014年8月至2016年8月本院收治的250例（253眼）玻璃体切除联合硅油填充术后49眼发生高眼压（19.4%）患者的临床资料，其中男 122例（124眼），女 128例（129眼）；年龄20～78岁，平均（63.7±9.5）岁；糖尿病性视网膜病变188眼，复杂性视网膜脱离33眼，复杂性眼创伤20眼，眼内炎6眼，黄斑部疾病6眼；因晶状体浑浊术中联合晶状体切除术158眼，无晶状体眼13眼，人工晶体眼25眼。排除术前存在葡萄膜炎、青光眼、伴房角损伤的眼创伤患者。

1.1.2 高眼压诊断标准[2]术后眼压大于24 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）诊断为高眼压。术后2周内高眼压定义为早期高眼压，2周以后高眼压定义为中晚期高眼压。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者均由同一名医生主刀，局部麻醉后行标准睫状体平坦部切口，术中应用曲安耐德混悬颗粒（昆明积大制药股份有限公司，批号：140109）0.1 mL进行玻璃体染色，切除残存玻璃体后气液交换，术后玻璃体腔硅油填充，统一采用美国产眼科手术用硅油（黏度 5000 Pa·s，折射率 1.403～1.405），术中根据患者病情联合晶状体切除、眼内光凝、内界膜撕除、异物取出术等，若术中切除晶状体或无晶体眼则常规行6点钟位虹膜周边切除术，术毕指测眼压。术前半小时常规预防性应用抗生素，术后给予皮质类固醇、非甾体类激素滴眼液及阿托品点眼3～4周。术毕测眼压正常患者均采用俯卧位，术后 1、2、3、4、5、6 d 及术后2周应用非接触眼压计测量眼压3次并取平均值，术后3个月每个月测量眼压1次。

1.2.2 高眼压治疗方法 对术后眼压为25～30 mm Hg患者应用1～2种降眼压滴眼液，包括β受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂等，眼压为30～40 mm Hg患者加用高渗剂或口服碳酸酐酶抑制剂。对药物治疗后眼压仍大于40 mm Hg患者给予前房穿刺术，适当放出少量房水或硅油。无晶状体眼虹膜周切口阻塞引起瞳孔阻滞性青光眼者应用 Nd：YAG 激光器（NIDEK，YC-1600，波长1 064 nm）激光打孔再通，不能打通者给予手术切除6点钟位周边虹膜，术后嘱患者立即取俯卧位，促使房水流入前房，给予短效散瞳剂使前房硅油滴退回后房。术后晚期网膜复位情况较好、硅油填充大于3个月患者考虑为硅油乳化引起青光眼者，应行硅油取出术。网膜复位差者行抗青光眼滤过手术，若考虑为有晶状体膨胀因素引起眼压高者则同时行晶状体取出术；仍无法控制者行睫状体光凝术。所有患者经上述处理后高眼压均得到有效控制。

1.2.3 随访 所有患者术后均随访3个月。

2 结 果

49眼发生高眼压患者中术后早期经单一或联合多种降眼压药物治疗后高眼压得到控制33眼，经睫状体平坦部放出少许硅油后高眼压得到控制9眼，晶状体眼硅油进人前房经手术治疗清除前房内硅油后高眼压得到控制4眼，无晶体眼虹膜周切口阻塞引起瞳孔阻滞性青光眼者激光重新打孔后眼压得到控制3眼。术后中晚期长期给予2种降眼压药物治疗11眼，眼压控制在20.0 mm Hg以下；检查视网膜复位好行硅油取出后眼压得到控制4眼；无法取硅油者眼底补充激光后行抗青光眼滤过手术3眼，其中联合晶状体取出后高眼压得到控制2眼，行睫状体光凝后高眼压得到控制1眼。术后发生高眼压者（49眼）术后眼压分布情况见表1。

表1 术后眼压分布情况（眼）

3 讨 论

视网膜疾病是一类常见、严重的致盲眼病。目前，玻璃体切除是治疗该类疾病的一种重要手段。硅油具有与玻璃体相近的屈光指数和透明度[3]，可维持眼球屈光状态及眼压，并可在眼内持久填充，防止了眼内出血和纤维组织吸收[4]。硅油具有无色、无味、无毒、不易挥发、不溶于水等特性，近年来，被广泛用于临床，作为玻璃体替代物支撑视网膜[5]。

玻璃体切除联合硅油填充术后高眼压是临床较常见并发症，其发生率文献报道不一。本研究高眼压发生率为 19.4%（49/153），与于茜等[6]和程春梅等[7]报道的发生率相似。

高眼压可引起视神经缺血，导致视神经萎缩，最终引起视力丧失[8]。术后1～2周内最为常见。可分为一过性及持续性高眼压[9]。及时、有效的治疗可减轻患者术后疼痛，保护视神经[10]。

术后早期高眼压发生机制：（1）术后睫状体水肿和急性炎性反应。手术刺激可导致眼局部血液动力学改变，使眼血流量增加，微血管通透性增强，白细胞渗出增多，释放多种炎症介质，小梁网使血管扩张，通透性升高，从而导致眼压升高[11-12]。（2）硅油过度充盈玻璃体腔，挤压晶状体-虹膜隔前移，使前房变浅，造成瞳孔阻滞及房角狭窄粘连，从而导致眼压升高[13]。（3）血影细胞性青光眼。手术过程中玻璃体内变性红细胞会进入前房，变性红细胞缺乏可塑性，难以通过小梁网，最终聚集于房角，阻塞小梁网引起眼压升高。（4）术后体位不当引起硅油阻滞瞳孔或房水中的渗出细胞阻塞小梁网。（5）硅油对睫状体的机械刺激引起房水生成增加等。

术后中晚期高眼压发生机制：（1）硅油乳化。硅油乳化时产生的小滴很容易造成房角小梁网阻塞，降低滤过功能，阻碍房水引流而导致眼压升高[14-15]。（2）视网膜血管性疾病玻璃体切割术后，特别是晶状体切割术后，眼内新生血管因子进入前房，出现虹膜和房角新生血管，引起新生血管性青光眼。（3）糖皮质激素引起眼压升高。因术后长期应用激素局部点眼，可能造成激素性青光眼。（4）无晶状体眼。硅油能直接进入前房造成阻塞，炎症产物也可阻塞房角和虹膜周切口造成眼压升高[16]。所以，术中尽量吸出玻璃体内积血，术毕把握好硅油注入量，术后抗感染治疗，以避免术后出现眼压升高。

本组患者术后早期出现前房炎性反应，局部应用皮质类固醇激素点眼、联合降眼压药物如噻吗洛尔、布林左胺点眼或加用口服醋甲唑胺50 mg，每天2次，眼压可控制，属于一过性高眼压。经睫状体平坦部放出少许硅油后高眼压得到控制9眼，有晶状体患者眼硅油进人前房经手术治疗清除前房内硅油后高眼压得到控制4眼。无晶体眼患者虹膜周切口阻塞引起瞳孔阻滞性青光眼者激光重新打孔后高眼压得到控制3眼。

术后晚期要高度重视激素性青光眼及新生血管性青光眼硅油乳化等问题。高度近视眼易发生高眼压，且硅油乳化的发生较正常眼早，所以，高度近视眼患者术后应特别关注眼压问题，并嘱患者定期复查眼压。若为激素所致眼压升高应立即停用糖皮质激素类药物，必要时改用非甾体类消炎药物[17]，该类高眼压患者一般2周后眼压降至正常水平。

本组患者中2眼因眼压高未及时就诊，复查时虹膜萎缩，视神经呈瓷白色，已无光感，取出硅油，眼压仍难控制，最终行睫状体光凝术后高眼压得到控制。

总之，玻璃体切割联合硅油填充术后高眼压是临床常见并发症，应高度重视，及时发现并正确处理，以避免长期高眼压造成的视功能损害，挽救患者视力。

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