DebakeyⅢ型主动脉夹层腔内隔绝术围手术期护理

张如 范羽飞

（南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）心内科 江苏 南京 210006）

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是指主动脉壁内膜由于受到强有力血流的冲击，造成内膜局部撕裂、逐步剥离，血液进入中层形成真、假腔，出现撕裂样疼痛等一系列表现[1]。起病急、进展快、病情复杂、误诊率高、死亡率高。Debakey将AD分为3类[2]：Ⅰ型起源于升主动脉并延至降主动脉；Ⅱ型局限于升主动脉；Ⅲ型起源于降主动并向远端延伸。血管腔内隔绝术（endovascular exclusion,EVE）已经成为治疗主动脉夹层、主动脉瘤等主动脉扩张性疾病的成熟微创方法，可明显降低手术并发症和病死率，改善患者预后[3]。已成为DebakeyⅢ型AD的首选治疗方法[4-5]。我科在2017年收治了52例DebakeyⅢ型主动脉夹层行腔内隔绝术的患者，术后51例康复出院,现将其护理经验总结汇报如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院CCU在2017年1月—2017年12月收治的52例DebakeyⅢ型的AD患者，其中男性38例，女性14例。46例有高血压病史，1例尿毒症病史。年龄33～69岁，平均年龄45.3岁。

1.2 手术方法

52例患者均行主动脉血管CTA确诊为DebakeyⅢ型AD，在导管室数字血管造影机全程显影下进行手术，均采用全麻，经黄金标测导管高压造影定位破口，确定真假腔，并通过精确测量病变长度与直径后，释放带膜支架实行真假腔完全隔绝，再经高压造影显示假腔不再显影，股动脉伤口采用血管缝合器缝合伤口后转入CCU。

2.护理

2.1 术前护理

2.1.1 疼痛的护理 胸骨及后背突发剧烈撕裂样或者刀割样的疼痛是该病发病时突出的临床表现。持续的疼痛会引起患者的血压心率升高及情绪的不稳定，促使夹层进一步向远端撕裂。入院后根据数字疼痛评分量表给患者疼痛程度评分，观察患者疼痛的位置、程度、性质、伴随症状等，积极配合医生给予患者镇痛镇静，镇静要选择尽量对患者呼吸影响小的药物，我科现在常用生理盐水100ml+地佐辛5mg静脉输入镇痛，同时配合右美托咪定静脉持续泵人镇静镇痛。同时严格限时探视制度，给患者一个安静，舒适的环境。

2.1.2 血压的护理 大部分的AD病因都是高血压，所以控制好血压至关重要。入院后在CCU绝对卧床休息，持续的心电监护，严密监测患者的血压和心率。每日测量四肢血压一次，遵医嘱使用控制心率和降压药物，由于硝普钠遇光易分解，长期使用易引起氰化物中毒，临床上现在的使用越来越少。我科常用生理盐水30ml+乌拉地尔100mg，5%200ml+佩尔地平50mg静脉维持使用，根据血压的波动调节泵入的速度。同时配合口服卡托普利，美托洛尔，使患者的血压维持在100-120mmHg以下，心率在60～70次/分。使用佩尔地平时注意有无静脉炎的发生。

2.1.3 基础护理 患者入住CCU后需绝对卧床休息，低流量吸氧，低盐低脂易消化的饮食，多吃新鲜的蔬菜和水果，保持大便通畅，同时每晚口服通便药，如：便塞停，乳果糖等。提供生活护理，减少活动，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等突然增加腹压的情况。每天温水擦浴，口腔护理，预防感染，注意体温的变化。

2.1.4 心理护理 AD患者起病急，症状重，入院后入住无陪的CCU，容易引起紧张、焦虑、恐惧的心理，更有患者会因焦虑而烦躁不安，影响疾病的治疗。因此要加强心理护理。讲解疾病的相关知识、药物的作用，减轻患者的恐惧，提高战胜疾病的信心。

2.1.5 双下肢的观察与护理 DebakeyⅢ型的AD患者易累计腹主动脉及以下，腹主动脉瘤常伴有附壁血栓形成，造成管腔狭窄，出现急慢性下肢缺血症状，因此，注意观察下肢有无疼痛、皮肤的温度与颜色、感觉减退、肌力、活动度和双足背动脉搏动的情况。

2.1.6 术前准备 术前完善各项检查，做好备血。做好术前宣教，告知患者简单的手术过程，提高患者术后全麻清醒后的配合度。触诊双桡动脉及双足背动脉的搏动情况并标记，观察下肢皮肤颜色、温度以便术前术后对比[6]。术前禁食12小时，手术当日留置导尿。

2.2 术后护理

2.2.1 呼吸道的护理 患者全麻术后返回病房，去枕平卧6小时，持续心电监护，注意观察患者的神志，呼吸频率及节律。注意血常规及血气分析的结果。做好吸痰的护理，患者清醒后做好宣教，防止患者自行拔管造成气道损伤，积极配合医生做好脱机的准备。脱机后，鼓励患者自行咳痰，预防肺部感染。

2.2.2 术侧肢体的护理 术侧肢体制动12小时。术后患者经桡动脉监测有创血压，股动脉切开缝合伤口弹性绷带加压包扎，需沙袋压迫6小时。注意观察患者的手术肢体有无渗血，局部有无血肿，末梢循环及双足背动脉搏动等情况。而股动脉闭合器的使用大大的减少了患者术侧肢体制动的时间，减少了术后肢体发生渗血和血肿的风险。52例手术患者均未发生出血、血肿、感染等情况，伤口恢复良好。

2.2.3 用药的护理 为了保证足够的肾血流灌注，要求术后血压维持在130mmHg以下，使用乌拉地尔、佩尔地平等静脉注射泵维持并根据血压调节。术后常规口服拜阿司匹林、氯吡格雷1年，肌肉注射罂粟碱30mg日两次。盐酸罂粟碱是经典的非特异性血管扩张剂，可以改善组织局部微循环。另外，它对冠脉血管、脑血管、周围血管都有较好的松驰作用，并有降低毛细血管脆性、溶解血栓、抗凝的作用[7]。

2.2.4 并发症的观察 （1）截瘫：截瘫是EVE罕见的严重并发症，CCU期间每班护理人员通过对患者四肢活动及感觉情况精心的护理与观察，52例均未出现截瘫。（2）内漏：由于术中假腔未完全隔绝，植入支架后仍有血流流入动脉瘤内，为最严重的并发症，有1例患者术后出现胸背部疼痛，经血管彩超确诊为支架内漏，术后18.5h死亡。（3）脑部并发症 注意观察患者的神志，四肢活动度及肌力的情况。观察术后有无脑缺氧或者脑出血症状的发生，本组中无次并发症发生。（4）肾功能的损害 术后注意观察尿液的颜色、尿量，准确记录24小时的出入量。

3.结果

52例DebakeyⅢ型主动脉夹层行腔内隔绝术的患者中，51例患者术后康复出院，1例患者于术后18.5h因发生内漏死亡，住院期间无护理并发症发生。

4.讨论

随着生活的改善，AD的发病率也越来越高，EVE是目前治疗DebakeyⅢ型AD最先进，创伤最小治疗方法。通过对DebakeyⅢ型主动脉夹层行腔内隔绝术的患者围手术期精心细致的护理，可提高手术的成功率，避免并发症的发生，并促进患者的康复。

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[2]Caterra D，Hashimi S，Brown TC，et al.Endovaseular stentgrafting of a complicated type B aortic dissection with approach through the innominate artery using aside-branch graft[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，13（2）:205-207.

[3]冯睿，景在平，赵志青，等.主动脉弓上病变的双烟囱法腔内隔绝术[J].介入放射学杂志，2011，20（7）：510-512.

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[5]Cyrus J,Judson B,Syamal D,et al.Midterm results with thoracic endovascular aortic repair for chronic type B aortic dissection with associated aneurysm.J Thorac Cardiov Surg,2011,141(2):322-327.

[6]张红梅，张扬，蒯洁.主动脉夹层术后合并杂交手术的护理配合[J].护士进修杂志，2013，28（19）：1763.

[7]吕仁，郭良，王瑜.罂粟碱临床应用概况[J].中外健康文摘，2013，22（10）：27-28.