赵杨温肾养肝法治疗帕金森病探析

韦楚楚，冯 榆，陈 畅，徐成成，赵 杨

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)是一种在中老年人中十分常见的神经系统变性疾病，主要表现为静止性震颤、肌肉强直、运动迟缓和姿势步态异常等典型的运动症状，以及睡眠障碍，如入睡困难、早醒、片段睡眠、不宁腿综合征、日间打盹、梦魇等；精神障碍，如抑郁、焦虑、认知障碍、幻觉、淡漠；自主神经功能障碍如直立性低血压、多汗、便秘、排尿障碍、流涎；感觉障碍，如麻木、疼痛、痉挛等，临床表现复杂、发生率高、识别低、个体表现差异大的非运动症状，目前治疗上仍有较多症状控制效果欠佳[1-5]。帕金森病患病率、发病率随年龄的增长而成倍升高，我国人群患病率为190/10万，50岁～59岁人群患病率为133/10万、60岁～69岁422/10万、70岁～79岁825/10万、80岁以上1 663/10万，全人群发病率约为362/10万人每年[6]，严重危害中老年人的健康及生活质量。

根据帕金森病的主证特点，归属于中医“颤证”的范畴，主症为震颤、肢体僵硬，行动缓慢等。然对其基本病机说法繁多，至今无统一定论，但大多医家认为该病病性总属本虚标实，本多责之于肾肝脾不足或气血阴阳亏虚，而标则多为痰凝、血瘀、风动等。治疗上多主张补益肝肾、益气养血、活血化瘀、熄风止痉[7-8]。

赵杨教授从事中医临床、教学及科研工作三十年，在帕金森病的诊疗方面积累了丰富的临床经验，认为帕金森病应当从肾阳虚、肝血虚立论，立温肾养肝法治疗帕金森病，笔者有幸跟师学习，获益良多，现将导师调治帕金森病的经验总结如下。

1 基本病机，论肾阳虚、肝血虚致病

1.1 肾阳虚为本 《素问·生气通天论篇》云：“生之本，本于阴阳，阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明”，可见人之一统于阳气，阳气为生命之根，精神之宅，而肾阳为一身阳气之根本，能推动和激发脏腑经络的各种机能，温煦全身脏腑形体官窍，进而促进精血津液的化生和运行输布。肾阳充盛，脏腑形体官窍得以温煦，其功能活动得以促进和推动，各种生理活动得以正常发挥[9]。《素问·生气通天论篇》又云“五八，肾气衰，发堕齿槁，六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白。”人至中年，阳气渐衰，而帕金森病恰多为中年以后发病，故赵师认为帕金森病的发病与阳气虚衰，特别是与肾阳虚衰有密切关系，盖因肾阳虚衰，失于温煦，筋脉不用可致头摇肢颤，筋脉拘挛，畏寒肢冷，四肢麻木，心悸懒言，动则气短，自汗，小便频数，并见行动迟缓，姿势不稳；肾阳虚衰，失于固摄，则见夜尿频多；肾阳不足，推动无力，津液不通，则发为便秘；肾阳虚衰，固摄无权，则多见涎唾。此外，阳虚则内寒生，则可见肢体拘紧，筋急不利，肌张力增高，呈铅管样或呈齿轮样，如冻僵一般[10]。《素问·生气通天论篇》亦云：阳气者，精则养神，柔则养筋。《黄帝内经素问校注》曰：阳气者，内化精微，养于神气，外为柔软，以固于筋。同时，赵师在多年临床实践中发现，从鼓舞阳气论治帕金森病，特别是从温养肾阳角度治疗帕金森病人，能明显缓解帕金森病病人运动症状及非运动症状，特别对于非运动症状疗效显著。故赵师提出了肾阳虚衰为帕金森病的基本病机，治本当以温肾助阳角度论治。

1.2 肝血虚为标 《素问·五藏生成》云：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”《素问·上古天真论》曰“七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极”，王肯堂《证治准绳·颤振》进而提出：“此病壮年鲜有，中年以后仍有之，老年尤多。夫老年阴血不足，少水不能治盛火”。盖因肝血不足，筋不得濡养，还可出现手足震颤、肢体麻木、屈伸不利等征象，即血虚生风之象。故赵师认为治疗应重视养肝血，以起到养血柔筋之效。

1.3 肾阳虚与肝血虚关系 《素问·上古天真论》云：“五八，肾气衰，发堕齿槁，六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白，七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极”由此可见肾阳衰的出现早于肝血虚。《素问·生气通天论》曰：“阳气根于阴，阴气根于阳，无阴则阳无以生，无阳则阴无以化”。赵师认为肾阳为阳，肝血属阴，从阴阳互根理论论述，肾阳虚衰日久，必然导致肝血不足。然赵师认为，肾阳虚衰与肝血不足存在着主从、标本的关系。《素问·阴阳应象大论》曰：“阳生阴长，阳杀阴藏”阴阳之间阳为主导，即阳的变化起着主导、决定的作用。阳主阴从，肾阳虚衰起着主导作用，随着肾阳的日益虚衰，逐渐出现肝血不足，故赵师认为肾阳虚衰为本，肝血不足为标。

2 治疗原则

2.1 温肾阳以治本 在治疗帕金森病时，对于震颤不明显，以僵直型为主，伴肠燥便秘、流涎、夜尿频多等非运动症状明显的病人，多责之肾阳虚衰，当以温煦肾阳，推动全身阳气为先，故临床常用肉苁蓉温肾助阳，益精填血。《神农本草经》言肉苁蓉“主五劳七伤，补中……养五脏，益精气，久服轻身。”同时配合温下元，调下焦冷气及温补肾阳，收敛固涩、缩小便、摄涎唾之品。在温肾阳以治本的基础上，兼顾帕金森病引起的自主神经功能障碍所造成的肠燥便秘、流涎、夜尿频多等症状。

2.2 养肝血以治标 阳为阴之使，阴为阳之守，无阳则阴无以化，无阴则阳无以生。肾阳虚衰则阴失其守，则阴血无以化。故临床上帕金森病亦表现出肝血亏虚的多种症状，如血虚生风，则手足震颤、肢体麻木、屈伸不利。同时血虚致心神失养，阴阳失调，则出现入睡困难、早醒、梦魇等表现为睡眠障碍的非运动症状。故多用白芍以养血柔肝，敛阴止痉，因白芍酸苦，专入肝经，《本草备要》言其“补血，泻肝，涩敛阴”。配伍淮山药平补气血阴阳，同补脾肺肾脏。《神农本草经》言淮山药“补中，益气力，长肌肉”。此二药合用以养血柔肝，平补气血。在缓解震颤、屈伸不利的同时，兼顾加入酸枣仁等养血安神之品以改善失眠、入睡困难等睡眠障碍。此外，临床常加入钩藤，因其味甘性凉，入肝与心包二经，《本草纲目》：“大人头旋目眩，平肝风，除心热”。用以约制肝阳，以免它药温燥引动肝阳。

2.3 标本兼顾肝肾同源 肾阳虚衰，则肝血属阴无以化；肝血不足，亦致阳失其使，故肾阳亦无以生。然善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳升而化源不竭。故赵师认为治疗帕金森病当以温肾养肝为法，且温肾阳为主，养肝血为辅，标本兼顾，阴中求阳，阳中求阴，以期收到阴阳并补之功，共奏肾阳得温，肝血得养之效。

3 病案举例

病人，男，72岁，2014年6月4日首诊，主诉：步态不稳8年，加重伴左上肢抖动3年，右上肢抖动1.5年。现症：病人8年前无明显诱因下出现行走不稳，动作迟缓，外院诊断为帕金森病，并予多巴丝肼(美多芭)治疗，症状改善。3年前开始出现左上肢抖动，静止时明显，1年半前开始出现右上肢抖动，半年前症状加重，并发展至左下肢不自主抖动，已服用美多芭治疗7年，现美多芭维持时间较短，目前美多芭125 mg，每4 h 1次。现为求中医药治疗前来就诊。症见：步态不稳，双上肢静止性震颤，左侧较右侧明显，左下肢静止性震颤不明显，翻身困难，睡眠中流涎，时感心慌，出汗增多，夜尿频，每晚4～5次，入睡困难，入睡后梦话多，纳食可，大便干，每日1次，有排便不尽感。查体：眼球活动正常，面具脸，四肢肌张力增高(下肢大于上肢，左侧大于右侧)，对掌捏合扣地差，慌张步态，后拉试验阳性。舌质暗，苔少，脉弦细无力。诊断为颤证，证属肝肾亏虚，血虚风动，治宜温肾养肝，养血止颤。处方：肉苁蓉、白芍、山药、酸枣仁、钩藤(后下)等，28剂，每日1剂，水煎服，分两次温服。口服抗帕金森药物：美多芭125 mg，每天4次，卡左双多巴控释片(息宁)125 mg，每天2次。

二诊：口服中药4周后，自诉双上肢抖动稍有减少，步态不稳改善，入睡困难时间缩短，梦话减少，流涎较前好转，仍有双下肢乏力，翻身困难，夜尿多，大便偏干。舌淡苔薄，脉细滑，抗帕金森药物未调整，续原方服用。

三诊：病人服中药6个月，静止性震颤，步态不稳，入睡困难、梦多，翻身困难，大便干均有明显改善。夜尿频多较前好转，每晚3次～4次。舌淡苔薄，脉弦。查体：眼球活动正常，下颌及四肢静止性震颤基本消失，四肢肌张力稍高(L>R)，对指捏合稍差，扣地左侧差，步态正常，摆臂存在，后拉试验可疑阳性。予继续原方续服14剂，稳定病情，调整抗帕金森药物为美多巴125 mg、250 mg、125 mg 早中晚各1次，卡左双多巴控释片(息宁)125 mg早晚各1次。

按：本例病人年逾七旬，阳气自衰，失于固摄，故汗多；阳虚阴盛，阴阳失衡，阳不入阴，故夜寐欠佳，入睡困难，梦多；肾在液为唾，开窍于前后二阴，肾虚不能摄唾，故兼流涎增多；阳气虚衰失于固摄，气化不利，故见小便清长、夜尿频多；肝肾同源，精血互生，肾虚日久累及肝血，则肝血亏虚，内风扰动，则见肢体颤掣，活动不利。气血津液生化乏源，脏腑失养而见心慌气短。其基本病机为肾阳虚衰、肝血不足、百骸失养；治以温肾养肝、养血止颤。处温肾养肝方调治，以达温暖肾阳，滋养肝血之功。本例病人在服用中药半年后，运动症状及非运动症状得以明显改善，特别是在非运动症状方面，诸如睡眠困难、流涎、夜尿频多、便秘等改善明显，现病情趋于平稳，定期随访。

参考文献：

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