无管化经皮肾镜术临床应用进展

梁柯 柯尊金 金刚

泌尿系结石是泌尿外科的常见病、多发病，其中上尿路结石占泌尿系结石的比例远高于下尿路结石[1-2]。近些年随着泌尿系结石治疗技术的发展，传统的开放手术逐渐被微创手术、腔镜手术替代。经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）因其创伤小、恢复快、疗效确切，用于复杂性肾结石的治愈率可达90%以上，是目前治疗复杂性结石、上尿路结石的首选术式[3-4]。PCNL的临床应用有3种模式[5]，一是微创PCNL，即穿刺通道更细，对患者肾脏的损伤更小，更加微创化；二是部分无管化PCNL，即PCNL后放双J管或输尿管支架管等内引流，不留肾造瘘管；三是完全无管化PCNL，即术后既不留置输尿管支架管，也不留置肾造瘘管，从而减轻患者痛苦，加快其恢复。本文主要就无管化PCNL的临床应用进展作一综述。

1 无管化PCNL的发展进程

PCNL的历史可追溯到1955年Goodwin等[6]首次提出经皮肾穿刺造口治疗肾积水的方法。随后腔内器械不断发展与改进，这一技术得以迅速发展；1976年Ferstrom等[7]报道了经皮肾成功取石的经验。由于其保持结石清除率的同时，又具有安全、微创、经济等特点，因此被广泛用于临床中。PCNL后一般常规留置肾造瘘管，以预防肾积水、尿外渗，同时可对造瘘通道起到压迫止血的作用，也为二次检查治疗提供了通道。但是，留置肾造瘘管会加重患者术后疼痛程度，延长住院时间，增加治疗费用[8]。1984年Wickham等[9]首次报道了无管化PCNL的尝试，100例患者无管化PCNL后均不留置输尿管内外支架管及肾造瘘管，患者均表示满意。之后Winfield等[10]报道了2例未留置肾造瘘管的PCNL患者，术后均发生了严重血尿和尿外渗，这引发了部分学者对无管化PCNL的争议。1997年Bellm等[11]对50例患者PCNL后仅在输尿管内留置双J管，不留置肾造瘘管，手术取得了成功，无管化PCNL再次被重视。Akman等[12]对454例接受部分无管化PCNL患者进行分组比较，发现部分无管化PCNL能明显缩短住院时间，减轻患者术后疼痛程度，且不增加并发症发生率，该术式对孤立肾、功能不全肾、开放手术史肾脏、双侧同期手术、多通道患者的效果明显。

完全无管化PCNL是指手术中在部分无管化的基础上对患者不留置输尿管支架管或双J管。最早由Karami等[13]报道了完全无管化PCNL与常规PCNL的对照研究，发现完全无管化PCNL能减轻术后疼痛程度，缩短恢复时间，而且两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义。Sebaey等[14]比较PCNL与完全无管化PCNL的治疗效果，,发现完全无管化PCNL后患者恢复更快，疼痛程度更轻。

近年来随着PCNL设备的更新以及医生操作水平的不断提高，许多泌尿外科专家接受了无管化PCNL的理念，认为经选择的患者行无管化PCNL是安全、有效的，并能明显改善患者术后生活质量。目前国内关于无管化PCNL的报道逐渐增多。宋中建等[15]对标准化PCNL与无管化PCNL的疗效进行比较，两组患者手术时间、术后并发症发生率等比较差异均无统计学意义；无管化PCNL患者术后疼痛程度、住院时间、镇痛需求均明显低于对照组。刘宏伟等[16]发现上尿路结石患者行PCNL后未留置肾造瘘管及双J管，并没有增加术后相关并发症的发生风险。可见，无管化PCNL是一种安全、有效、可行的手术方式。

2 无管化PCNL的优势及适应证

Istanbulluoglu等[17]认为正常蠕动的输尿管是最好的排水通道，也是最为安全的管道，PCNL后患者早期不适与留置肾造瘘管及输尿管支架管等相关。笔者总结无管化PCNL的相关报道，其具体优势归纳如下[18-19]：（1）避免造瘘管与肾脏间摩擦接触所致的不适及肾周尿性囊肿；（2）避免膀胱镜下拔除双J管的痛苦；（3）无需再次手术取双J管，可以节省医疗费用，方便患者；（4）减少术后泌尿道及切口的感染机会；（5）减少残余结石的留滞。Choi等[20]回顾性分析行完全无管化PCNL与标准PCNL的肾结石患者临床资料，发现无管化PCNL组住院时间、镇痛需要量、药物治疗费用均明显低于标准PCNL组。Karakoyunlu等[21]统计290例实施PCNL的患者的疗效，结果发现完全无管化PCNL可以减轻术后不适感，缩短住院时间，减少镇痛需要量，优势明显。

大部分学者认为行无管化PCNL患者应该有一定的选择性，但是随着近年来设备材料的改进以及操作技术的提高，无管化PCNL的手术适应证逐渐扩大。Marchant等[22]报道了无管化PCNL的适应证：手术时间≤2h，结石完全清除或残留细小结石片（＜4mm），术中无严重出血，单通道。谢建兵等[19]认为要严格控制无管化PCNL的适应证，建议术中无明显出血且穿刺通道无出血的患者行无管化PCNL治疗。Zhao等[23]总结2 340例患者的PCNL疗效及经验，提出无管化PCNL适应证：（1）术中无肾集合系统撕脱伤，确保术中无活动性出血；（2）术中评估结石彻底清除，无需再次手术；（3）术前、术中均无明显感染；（4）术中无其他脏器损伤；（5）对侧肾脏状况良好；（6）手术时间≤2h（一般手术时间与术后尿外渗出血量呈正相关）。但也有部分学者认为所有需行PCNL的结石患者均可以考虑无管化PCNL[24]。目前关于无管化PCNL的适用范围尚存在争议，仍需进一步探讨。

3 无管化PCNL通道处理

无管化PCNL通道建立过程中可造成肾实质、集合系统及肋间血管或皮下血管损伤而引起出血，手术结束时应根据情况适当处理肾工作通道。手术医师在临床实践中对于预防和减少穿刺通道出血尝试过多种方法。Jou等[25]对患者行无管化PCNL后，通过电灼通道内出血点，再行切口缝合闭合通道。Rigopoulos等[26]在动物试验中用胶原蛋白粉、人纤维蛋白原和凝血酶海绵处理无管化PCNL穿刺通道，起到防止尿外渗及出血的作用。Kyo等[27]用可吸收止血材料填塞PCNL工作通道，切口再缝合，取得了良好的效果。Abbott等[28]报道用明胶海绵做成管状填塞工作通道，取得了成功。

笔者总结国内外无管化PCNL通道建立的经验，归纳如下：（1）采用标准通道，应用可吸收止血材料，会增加住院费用、延长手术时间，但止血效果尚可。（2）采用微通道，对于多发复杂结石及鹿角结石耗费的时间较长，往往需多通道穿刺取石，术后直接缝合闭合通道，效果较好。

4 无管化PCNL的并发症

随着无管化PCNL广泛应用于临床，逐渐被发现其术后并发症发生率低于标准化PCNL。Choi等[20]报道了54例无管化PCNL患者术后并发症发生率为15.9%（急性尿潴留2例，术后血尿1例，尿路感染1例，孤立肾需要双J管置入的急性肾损伤1例，需要选择性血管栓塞治疗的假性动脉瘤1例、脓毒症1例），67例标准PCNL患者术后并发症发生率为26.3%[肾盂尿漏3例，延迟性血尿5例，麻痹性肠梗阻（Ⅱ级）1例，尿失禁1例，需要胸管插管的血胸1例，需要选择性血管栓塞治疗的假性动脉瘤1例，脓毒症1例]；可见无管化PCNL组并发症发生率明显低于标准PCNL组，两组患者并发症经对症处理后均治愈。Jou等[29]发现无管化PCNL后患者发热及菌血症的发生率为11.1%（44/395），低于标准化PCNL的37%。也有部分学者报道无管化PCNL的疗效确切，与标准化PCNL后发生发热及肾周积液等并发症的概率比较差异均无统计学意义，两组患者术后均无严重并发症发生[14，30]。目前关于无管化PCNL并发症的研究，尚缺少大样本的研究数据支持。

5 无管化PCNL的临床应用前景

完全无管化PCNL是安全、有效的，它能降低术后并发症发生率、减轻患者痛苦程度、缩短恢复时间等。虽然目前对无管化PCNL尚无统一的适用范围，但随着微创技术的提高、碎石设备的改进、技术的成熟以及新理念的出现，无管化PCNL的适应证将会进一步扩大。无管化PCNL将成为更舒适、微创美观、并发症更少的治疗手段。

[1]Turk C,Petr1k A,Sarica K,et al.EAU Guidelines on InterventionalTreatment for Urolithiasis[J].Eur Urol,2016,69(3):475-482.

[2]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].山东:山东科学技术出版社,2001:1547．

[3]Gonen M,Basaran B.Tubeless percutaneous nephrolithotomy:spinal versus general anesthesia[J].Urol J,2014,11(1):1211-1215.

[4]Ferakis N,Stavropoulos M.Mini percutaneous nephrolithotomy in the treatment of renal and upper ureteral stones:lessons learned from a review of the literature[J].UrolAnn,2015,7(2):141-148.

[5]Nalbant I,Ozturk U,Sener NC,et al.The comparison ofstandardand tubeless pereutaneous nephrolithotomy procedures[J].Int Braz J Urol,2012,38(6):795-800.

[6]Goodwin WE,Casey WC,Woolf W.Percutaneous trocar(needle)nepbrostomyi 11 hydronephrosis[J].J Am Med Assoc,1955,157(11):891-894．

[7]Fernstrom I,Jobannson B.Percutaneous pyelolithotomv:A new extraction technique[J].Stand J LrolNephrol,1976,10(3):257-259.

[8]Isac W,Rizkala E,Liu X,et al.Tubeless percutaneous nephrolithotomy:outcomes with expanded indications[J].Int Braz J Urol,2014,40(2):204-211.

[9]Wickham JE,Miller RA,Kellett MJ,et al.Percutaneous nephrolithotomy:One stage or two?[J].Br Jurol,1984,56(6):582-584.

[10]Winfield HN,Weyman P,Clayman RV.Percutaneous nephrostolithotomy:complications of premature nephrostomy tuberemoval[J].Jurol,1986,136(1):77-79.

[11]Bellm GC,Davidoff R,CaIldela J,et al.Tubeless percutaneousrenalsurgery[J].J Urol,1997,157(5):1578-1582．

[12]Akman T,Binbay M,Yuruk E,et al.Tubeless procedure is most imponant factor in redcing 1ength of hospitalization after percutaneous nephrolithotomy:Results of univariable and multivariable models[J].Urology,2011,77(2):299-304．

[13]Karami H,Gholamrezaie HR.Totally tubeless percutaneous nephrolithotormy in selected patients[J].J Endourol,2004,18(5):475-476．

[14]Sebaey A,Khalil MM,Soliman T,et al.Standard versus tubeless mini-percutaneous nephrolithotomy:A randomised controlled trial[J].Arab J Urol,2016,14(1):18-23.

[15]宋中建,谢留定.无管化与留置肾造瘘管经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的临床疗效对比[J].中国医学创新,2013,10(35):116-117.

[16]刘宏伟,左玲,柳建军,等.完全无管化经皮肾镜钬激光碎石术治疗上尿路结石42例[J].中国微创外科杂志,2016,16(6):511-517.

[17]Istanbulluoglu MO,Ozturk B,Gonen M,et al.Effectiveness of totally tubeless pereutaneous nephrolithotomy in selected patients:a prospective randomized study[J].International urology and nephrology,2009,41(3):541-545．

[18]甘廷彬,综述,苟欣,等.完全无管化经皮肾镜取石术的临床应用[J].国际泌尿系统杂志,2015,11(35):932-935.

[19]谢建兵,刘锦裕.选择性部分无管化经皮肾输尿管镜取石术治疗上尿路结石[J].中外医学研究,2016,14(20):16-18.

[20]ChoiSW,Kim KS,Kim JH,et al.Totally tubeless versus standard percutaneous nephrolithotomy for renal stones:Analysis of clinical outcomes and cost[J].Journal of Endourology,2014,28(12):1487-1494.

[21]Karakoyunlu N,Ekici M,Yesil S,et al.Comparison of eomplications associated with standard and totally tubeless percutaneous nephrolithotomy according to modified Clavien grading:A multi-center retrospective study[J].The Kaohsiung journalof medicalsciences,2014,30(12):613-618.

[22]Marchant F,Recabal P,Femandez MI,et al.Postoperative morbidity of tubeless versus conventionalpercutaneolls nephrolithotomy:A prospective compmtive study[J].Urol Res,201l,39(6):477-481.

[23]Zhao Y,Zhou J,Shi Z,et al.A report on safety analysis of tubeless percutaneous nephrolithotomy[J].Cell Biochem Biophys,2015,72(2):481-483.

[24]Jou YC,Shen CH,Lin CT,et al.Safety and efficacy of tubeless percutaneous nephrolithotomy in patients on anti-platelet therapy and cirrhotic patients[J].UrolRes,2011,39:393-396.

[25]Jou YC,Cheng MC,Sheen JH,et al.Cauterization of access tract for nephrostomy tube-free percutaneous nephrolittlotomy[J].J Endourol,2004,18(6):547-549．

[26]Rigopoulos C,Kyriazis I,Kallidonis P,et al.Assessing the use of haemostatic sealants in tubeless percutaneous renal access and their effecton renaldrainage and histology: An experimentalporcine study[J].BJU Int,2013,112(2):114-121.

[27]Kyo CK,Sang UP,Ho SJ.Tubeless percutaneous nephrolithotomy with non-absorbable hemostatic sealant versus nephrostomy tube placement:A propensity score-matched analysis[J].Urolithiasis,2015,43(6):527-533.

[28]Abbott JE,Cicic A,Jump RW,et al.Hemostatic plug:novel technique for closure of percutaneous nephrostomy tract[J].Journalof Endourology,2015,29(3):263-269.

[29]Jou YC,Lu CL,Chen FH,et al.Contributing factors for fever after tubeless percutaneous nephrolithotomy[J].Urology,2015,85(3):527-530.

[30]金滨,陈鑫,张大磊,等.无管化经皮肾镜治疗肾输尿管上段结石探讨[J].中华老年医学杂志,2015,34(10):1111-1113.