胰腺外科发展的机遇与挑战

张太平 赵玉沛

21世纪以来，随着中国医疗卫生事业的快速发展，作为普通外科领域最复杂和手术难度最大的亚学科之一，胰腺外科取得了长足的发展。从新理念的诞生、新技术的应用到对胰腺疾病发生发展的深入研究，均对胰腺外科医师提出了更高的要求。胰腺外科在快速发展的同时也将面临巨大的挑战，我们既要不断学习和应用新理念和新技术，也要学会思考这些技术革新所带来的挑战。

1 胰腺外科的新理念及新技术

21世纪以来，胰腺外科的快速发展主要体现在微创技术、加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念和多学科协作（multidisciplinary team，MDT）三个方面。

1.1 微创技术 近年来，随着腹腔镜器械和机器人辅助手术系统的问世，微创技术在胰腺外科领域取得了长足的进步，微创化、精细化及个体化的理念已深入人心。胰腺微创手术具有病变部位多样、手术方式个体化和手术难度不一等特点。

微创胰体尾切除术（minimally invasive distal pancreatectomy，MIDP）及肿瘤剜除术相对容易，目前技术相对成熟。保脾手术和不保脾手术相比，在手术时间、术中出血量、术后并发症发生率、住院时间等方面无明显差异[1]，不同保脾术式及其远期并发症发生率的差异亦无统计学意义。对于良性和低度恶性肿瘤，胰体尾切除术的微创时代已经到来。但目前仍缺乏MIDP相关的指南，国内一些中心在手术适应证及手术方式的选择上仍欠规范。因此，亟需制定一部具有中国特色的微创胰体尾切除术操作共识以规范MIDP操作，提高我国胰体尾切除术的整体水平。

MIDP是最复杂、难度最大的胰腺微创手术，其学习曲线漫长。经历了20多年的发展，大量的研究结果表明，在大的胰腺外科中心MIDP是安全可行的。微创胰十二指肠切除术可缩短患者住院时间，同时降低感染和胃排空延迟等并发症的发生率[2]，加速患者的术后康复进程；缩短化疗等待时间，延长患者无进展生存时间[3]；且在淋巴结清扫数量、R0切除率等方面与开放胰十二指肠切除术无明显差异[4-5]。然而，不可否认的是，目前接受MIDP治疗的患者均为临床高度选择后的患者，研究结论存在明显的选择偏倚。同时MIDP还存在手术时间长、30d死亡率高、中转开腹比例高、大型胰腺中心的数据不适用于小型医疗机构等问题。

作为胰腺外科医师，应充分认识到MIDP的微创优势，同时要严格把握手术适应证；由易及难，不断积累经验，平稳渡过学习曲线；同时规范发展，首先在大型胰腺外科中心开展，然后逐渐推广经验。针对目前存在的问题，荷兰胰腺外科专家对于胰腺微创手术的适应证给出了推荐意见[6]：患者既往无上腹部手术史、无慢性胰腺炎病史、无新辅助放疗史、非重度肥胖、未侵犯重要血管、肿瘤较小或非胰腺癌且外科医师处于学习曲线的后期。国内4个学术组织2017年联合发布了腹腔镜胰十二指肠切除手术专家共识[7]，以期进一步规范我国MIDP的开展，同时提高MIPD的安全性和肿瘤的根治效果。

1.2 ERAS ERAS是目前外科领域研究的热点之一，我国已经成立了多个ERAS专业委员会。尤其在胃肠外科领域，ERAS应用起步早，进展迅速，但其在胰腺外科的应用仍充满挑战。胰腺外科围术期应用ERAS模式的安全性和可行性尚存争议。部分研究结果表明，在大型胰腺外科中心开展ERAS并不增加患者术后并发症发生率，且可缩短患者的住院时间，降低医疗费用。尽管如此，我们仍需要清楚认识到，目前胰腺外科开展ERAS还存在一定的困难。胰腺外科手术难度大、风险高；ERAS在胰腺外科领域缺乏高质量的临床证据，相关研究结论难以普遍推广；而中国国情现状也限制了ERAS的发展，如社区服务不完善、患者依从性差等。因此，目前在胰腺外科领域推广ERAS仍需谨慎。同时，我们也应该认识到，ERAS是一个系统工程，贯穿于整个围手术期，目前并不强调单个患者全程实施ERAS，可以分步骤、分阶段，由易及难，由大型医疗机构至小型医疗模机构，逐步启动胰腺外科ERAS的全面应用。

1.3 MDT 目前欧美发达国家均建立了较完善的MDT诊疗模式。在NCCN和美国临床肿瘤学会年会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）的指南中，MDT模式均已成为胰腺癌临床诊疗过程的重要组成部分。胰腺外科MDT在国内也进入了快速发展阶段。由于胰腺疾病复杂多样，早期诊断和鉴别诊断难度均较大，MDT模式可以有效整合各学科资源，使患者在最短的时间内获得最佳的诊疗方案，缩短患者的就诊时间，节省诊疗费用。目前国内多数大型三甲医院设有配套的MDT团队，可以为胰腺疑难疾病会诊提供诊疗意见，提高良恶性肿瘤的鉴别率，最大程度地降低漏诊率和误诊率。但在大力发展MDT的同时，我们应该对需要进行MDT的病例进行合理筛选，诊断相对明确的患者应避免纳入MDT探讨，以减少不必要的医疗资源浪费。同时，如何在我国将胰腺疾病MDT常态化，全面提高胰腺疾病的诊治水平仍然充满挑战。

2 胰腺疾病的研究现状与进展

2.1 胰腺癌 胰腺癌是最难早期发现、恶性程度最高、预后最差的消化道恶性肿瘤之一。NCCN指南依据手术可切除性将胰腺癌分为可切除、可能切除和不可切除；2016年ASCO的肿瘤学家认为，胰腺癌无论是可切除还是可能切除，其预后无显著差异。因此，他们从远期治疗效果的角度，将胰腺癌分为潜在可治愈、局部进展不可切除和远处转移三类。这种治疗策略的再认识推动了胰腺癌综合治疗的发展，有助于改善患者的预后。

最新的NCCN指南和ASCO指南均就新辅助治疗进行了深入探讨并给出了推荐意见。NCCN指南推荐所有可能切除的胰腺癌患者行新辅助治疗，这反映了近期学术界对可能切除的胰腺癌认识的重大转变。但目前新辅助治疗暂无标准方案，期盼我国学者在此方面开展多中心、多学科协作的高质量研究，进一步提高我国胰腺外科的国际学术影响力。

美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）在2017年出版的胰腺癌TNM分期（第8版）中，取消了“胰腺外侵犯”的描述，而直接按照肿瘤的大小进行分期，使得不同中心的研究数据具有更佳的一致性和可比性。最新的TNM分期更加重视淋巴结转移数量在患者预后中占有的权重，仅依据转移淋巴结的数目多寡进行N分期，这就对胰腺外科医师清扫淋巴结的范围及数量提出了更高的要求。

胰瘘是胰腺术后最常见和最严重的并发症之一。目前关于胰瘘的定义和分级仍存在争议。2016年国际胰腺外科研究小组对胰瘘分级进行了更新，将原先的A级胰瘘变更为“生化漏”，同时对原先混淆不清的B级和C级胰瘘也作出了明确的区分[8]。当持续引流＞3周、临床相关的胰瘘治疗措施改变、经皮或内镜下穿刺引流、血管造影介入治疗出血及尚无器官功能衰竭的感染征象时，定义为B级胰瘘；若在此基础上出现二次手术、器官功能衰竭或死亡，则定义为C级胰瘘。2017年中华医学会外科学分会胰腺外科学组和中国研究型医院学会胰腺病专业委员会结合国际指南对胰瘘分级进行了优化与更新，提出了中国的专家共识[9]。将仅有胰液漏出的胰瘘定义为单纯瘘，而混合有其他消化液的胰瘘定义为混合瘘；根据胰瘘风险评分系统将患者分为低危、中危和高危，并推荐高危患者进行预防性的治疗。胰瘘诊断与治疗的规范化将进一步提高手术安全性，推动胰腺外科向前发展。

2.2 胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasm，pNEN） 近年来国内外多个指南就pNEN的诊断、治疗和随访等方面更新了推荐意见。关于偶发的最大径≤2cm的无功能型pNEN是否手术及如何随访尚存争议。大部分观点认为这类肿瘤恶性程度、转移风险低，恶性比例较低。2017欧洲神经内分泌肿瘤学会指南指出，对于年轻、主胰管侵犯或伴其他局部侵犯表现（主胰管扩张、血管及淋巴结侵犯）者，推荐手术治疗；而对于高龄、有严重合并症及MEN1者，推荐密切随访。该指南同时指出，若合并可切除或潜在可切除的肝转移，根治性手术适用于G1级和G2级、无腹腔外转移的患者。我们认为，pNEN的诊治应充分进行个体化评估，发挥MDT在良恶性肿瘤的鉴别和诊断罕见肿瘤中的作用。

AJCC将pNEN的TNM分期单独列出；以肿瘤大小作为预后评估标准；删除胰周软组织侵犯的标准和原位癌概念；根据是否有肝外转移，将M1分期细分为M1a、M1b、M1c。新的TNM分期系统相对于第7版更客观，可以更好地评估pNEN的预后，可能有利于pNEN规范化治疗的开展和手术方式的选择。

我国pNEN的研究一直有自己的特色，近年来取得了一些有国际影响力的研究成果。2016年北京协和医院牵头的多中心、多学科合作研究证实，血清铬粒素A对胰岛素瘤诊断无帮助，该研究结果为2016年欧洲神经内分泌肿瘤协会指南的修改提供了证据支持[10]。上海肿瘤医院通过统计3 000余例中国胰腺神经内分泌肿瘤患者的临床数据提出了改良的ENETS分期系统。有研究结果表明，改良的ENETS分期系统能够比ENETS或AJCC分期更有效地预测患者的生存时间[11]。

2.3 胰腺囊性疾病 随着诊断技术的不断进步，胰腺囊性疾病的检出率明显升高。如何在术前鉴别胰腺囊性肿瘤的良恶性，成为胰腺囊性肿瘤的诊治难点。近年来，消化内科出现了胆道光纤子母镜系统、激光共焦显微内镜、超声内镜下造影等技术。这些技术的出现将有助于术前鉴别胰腺囊性肿瘤的良恶性。

关于胰腺囊性肿瘤的手术指征选择一直是外科医师关注的问题。2015版中国胰腺囊性疾病诊治指南指出，对于浆液性囊腺瘤，若肿瘤最大径＞6 cm或肿瘤最大径＜6 cm但具备高危因素[肿瘤位于胰头部、有症状（腹痛、黄疸等）、不能排除恶变或出现侵袭性表现]，则推荐手术治疗。但也有观点认为，肿瘤大径＞4cm时，绝大部分患者会出现症状且生长速度快于最大径＜4cm者，提示恶变倾向，建议手术切除。在临床工作中胰腺外科医师应正确把握手术适应证，避免不必要的手术，根据病情特点为患者选择个体化的诊治方案，必要时提交MDT讨论，在避免漏诊误诊的同时，减少因一味追求手术而带来的创伤。

2.4 重症急性胰腺炎 重症急性胰腺炎起病迅速、病情凶险。目前认为重症急性胰腺炎的诊治中早期识别特别重要，需尽快成立MDT团队，完成各项实验室检查和胰腺CT检查，建议于ICU接受治疗。既往关于外科干预的时机和方式是重症急性胰腺炎临床诊治的热点，外科干预应遵循step-up原则，首选经皮或后腹膜穿刺置管引流或内镜下的透壁引流，如有必要再采取内镜或手术清除坏死组织。

3 展望

胰腺外科领域更新快、进展多，已经成为外科学界的主要研究热点之一。既有新理念的诞生，包括ERAS和MDT等，也有新技术的应用，包括三维腹腔镜和机器人手术辅助系统等。从胰腺良性疾病到恶性肿瘤的诊治，均对胰腺外科医师提出了更高的要求。我们期盼广大胰腺外科同仁一方面严格把握适应证，规范开展胰腺手术的治疗，另一方面继续加强多中心、多学科联合的前瞻性研究，进一步提高我国胰腺外科在国际的影响力。

[1]Lee HJ,Kim HS,Jeon J,et al.Endoscopic foreign body removal in the uppergastrointestinaltract:risk factors predicting conversion to surgery[J].Surg Endosc,2016,30(1):106-113.doi:10.1007/s00464-015-4167-0.

[2]Nassour I,Wang SC,Christie A,et al.Minimally Invasive Versus Open Pancreaticoduodenectomy:A Propensity-Matched Study From a National Cohort of Patients[J].Ann Surg,2017,doi:10.1097/SLA.0000000000002259.

[3]Croome KP,Farnell MB,Que FG,et al.Total laparoscopic pancreaticoduodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma:onco-logic advantages over open approaches?[J].Ann Surg,2014,260(4):633-638,discussion 638-640.doi:10.1097/SLA.0000000000000937.

[4]Kornaropoulos M,Moris D,Beal EW,et al.Total robotic pancreaticoduodenectomy:a systematic review of the literature[J].Surg Endosc,2017,31(11):4382-4392.doi:10.1007/s00464-017-5523-z.

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[9]中华医学会外科学分会胰腺外科学组,中国研究型医院学会胰腺病专业委员会,中华外科杂志编辑部.胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识 (2017)[J].中华外科杂志,2017,55(5):328-334.doi:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2017.05.003.

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（本文转载自《中华外科杂志》2018年第56卷第1期）