葛琳仪治疗胃食管反流病临床经验

沈 维 吴罕琦 叶芳旭 王颖颖 张 烁

作者单位：浙江中医药大学附属第一医院消化内科（杭州 310006）

葛琳仪是第三届国医大师、第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。葛琳仪老师治学严谨，学验俱丰，尤善治脾胃病、肺病、老年病、疑难病。胃食管反流病是指胃或十二指肠内容物反流至食管而引起的以烧心、反酸等为主要症状的一类消化道疾病，属于中医“吐酸”、“食管瘅”范畴[1]，病因病机为胃失和降、胃气上逆，病位在胃、食管，与肝脾息息相关。葛老师在治疗脾胃病时以疏理中焦气机、健脾和胃为大法，在治疗胃食管反流病时佐以“清”法。现将其治疗胃食管反流病的经验总结如下。

1 清利之法以治积热致酸

吐酸一词最早出现于《素问·至真要大论》，意指胃中酸水上泛，不咽下而吐出的病证，并指出病因为“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”[2]。葛老师认为邪热内扰胃腑，胃火炽盛，蒸腾胃中浊气上冲，遂成胃气上逆而见烧心反酸。面对临床上由热主导的胃食管反流病，舌诊见舌红苔厚腻者，常以清利通滞为其治疗原则，在药对生白芍和佛手、玫瑰花和苏罗子、木香和枳壳健脾行气的基础上加用药对黄芩和蒲公英。黄芩和蒲公英均性味苦寒，黄芩具清热燥湿、泻火解毒之功效，尤善清中上焦湿热，蒲公英有清热解毒、消肿散结、利湿通淋之功效，两药配伍加强清利通滞之功效。根据症状的轻重，热甚加用左金丸清泻肝胃；呕甚加治疗胃热呃逆的要药竹茹，行清热化痰、除烦止呕之功效，竹茹与川连配伍又有黄连橘皮竹茹汤之妙；反酸甚者，予海贝散加煅瓦楞子制酸止痛。

2 清化之法以治湿浊致酸

《杂病源流犀烛》认为吐酸“皆由胃湿郁而生。”[3]葛琳仪教授指出，脾居中央灌四旁，喜燥而恶湿，外感湿邪或脾虚不运而致痰湿困脾伐胃，中焦气机运行不畅，最终导致胃不降浊，逆而向上，遂成反酸。葛老师强调江南之地湿热夹杂，故常在药对黄芩和蒲公英清热的基础上加藿香、佩兰与苏梗等化湿理气药。藿香是芳香化湿之要药，对于治疗湿浊中阻所致的呕吐效果尤佳；佩兰具有芳香化湿，醒脾开胃之效，与藿香配伍使用加强化湿之效；苏梗为紫苏的干燥茎，具有行气宽中、和胃止呕之效。三药配伍使用，调理中焦湿浊气滞，有效缓解反酸所致的胸部不适。如湿浊之邪由脾阳虚而致气化不利，水液停聚中焦而成，则以温药和之。常用川朴配伍草果仁行燥湿温中行气之效，两者皆性辛温，具有燥湿温中之效，其中草果仁辛温燥烈，气浓味厚，燥湿温中之效尤佳。可加用二陈汤中的君药姜半夏与臣药陈皮加强燥湿行气。

3 清疏之法以治肝郁致酸

金·刘完素提出：“酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也，如饮食热则易于酸矣。”[4]认为肝火犯胃可致酸。《临证备要·吞酸》曰：“胃中泛酸，嗜杂有烧灼感，多因于肝气犯胃。”[5]葛老师认为，五味之中，酸为肝木之味。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，若肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降，遂成反酸。在治疗肝胃不和所致的胃食管反流病时，葛老师提出以疏肝和胃为其治疗原则。在柴胡疏肝散的基础上加用玫瑰花、苏罗子和木香疏肝行气解郁，生白芍、佛手健脾理气和胃。肝经郁热时加用左金丸清肝泻火，降逆止呕，佐以当归、郁金活血养血。谨守“疏理中焦气机，健脾和胃”之大法。

4 清养之法以治脾虚致酸

《灵枢·五味》谓：“胃者，五脏六腑之海也。水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”[6]《素问》曰：“胃者，五脏之本，六腑之大源也。”[2]葛琳仪老师认为脾主运化，乃气血生化之源，为后天之根本，若饮食不节、情志不畅、劳累过度、久病等耗伤脾胃，致中焦纳运失司，清阳之气不得升化，浊阴之气不得沉降，出现烧心，嗳气反酸，口干口苦、呕吐等临床症状。在治疗由脾胃不足所致的胃食管反流病时，以补益脾胃为治疗原则。若脾气不足，运化无力，气机升降失调，而致胃气上逆，葛老师常在四君子汤的基础上加黄精补气健脾，炒扁豆健脾化湿；若有中气下陷的表现，则加黄芪配伍柴胡、升麻以升举阳气，其中黄芪为补益脾气之要药；若呕甚者加用旋覆花和代赭石降逆止呕；若脾阳不足，加乌药温中行气止痛，豆蔻温中燥湿，阳虚甚者予川朴、草果仁温中燥湿行气。

此外，面对临床不同的兼证，葛老师常随证加减。兼有不思饮食、饮食停滞，加焦神曲、焦山楂、炒谷芽、鸡内金等消食化积；兼有夜寐不佳，加夜交藤、炒枣仁、柏子仁等养心安神，珍珠母、煅磁石镇静安神；兼有大便干结，排便困难，加牛蒡子、柏子仁、苦杏仁等降气通腑；兼有胸闷不适，加苏梗、瓜蒌皮、瓜蒌仁、薤白等宽胸理气；兼有咽喉不适，咳嗽，加藏青果、前胡、桔梗等清热利咽。

5 验案举隅

病案1：患者，沈某，男，37岁，胃脘部烧灼感，嗳气反酸明显，伴胃胀，纳寐尚可，大便1天1次，质干，舌稍红苔薄白腻，脉滑数。诊断为胃食管反流病，证属湿热中阻，拟清化，即清热化湿。拟方：生白芍12g，佛手片 9g，苏罗子 12g，玫瑰花、广木香各 6g，枳壳 15g，黄芩 9g，蒲公英 15g，浙贝 9g，煅瓦楞 15g，海螵蛸9g，川朴12g，广藿香、佩兰、姜半夏、陈皮各9g。嘱患者清淡饮食，忌辛辣油腻。二诊，患者诉药后诸症好转，嗳气反酸发作频数减少，大便渐软，舌淡红苔薄白腻，脉稍滑。原方去煅瓦楞，加苏梗12g。三诊，患者诉药后上述症状好转，灼热感仍稍有，偶有嗳气反酸，大便调，舌淡红苔薄白，脉细，拟清养，即调养中焦，上方去黄芩、川朴、藿香、佩兰，加太子参15g，炒白术、茯苓各12g，人参叶、羊乳参各15g，枸杞子、生玉竹各12g。嘱清淡饮食。四诊，患者诉药后较前稍有好转，舌淡苔薄白，脉细。上方去太子参、人参叶、羊乳参、枸杞子、玉竹，加乌药15g，豆蔻6g，黄芩、川楝子各9g，继续巩固治疗2个月，症状控制尚可。

按语：《证治汇补·吞酸》曰:“有湿热在胃上口，饮食入胃，被湿热郁遏,食不得化。”[7]患者平素饮食不节制，故脾胃湿热内阻，治以清热化湿，方中黄芩、蒲公英行清热之效，广藿香、佩兰、姜半夏、陈皮行化湿之效。二诊时症状虽有缓解，但仍有湿热之象，继续予清热化湿，同时加苏梗宽中理气。三诊时药后症状明显改善，则予标本同治，去清热化湿四味药，予四君子汤加味，以达健脾补气养阴之功效，其中枸杞子配玉竹，养阴润燥生津。四诊时，继续攻补兼施，予乌药、豆蔻温中行气。本病例是因虚致实，本虚标实，宜正本清源，标本兼治，治法从清化转变为清养。

病案2：患者，夏某，女，35岁，近来情志易怒，反酸嗳气，入夜尤甚，胸部烧灼感，口苦，胃脘部胀痛不适，每当情志变化时感头痛，大便2天1次，质硬，颗粒状，胃纳可，夜寐较差，舌淡苔薄白腻，脉弦数。诊断为胃食管反流病，证属肝胃不和证，拟清疏，即疏肝解郁理气。拟方：生白芍、佛手片各12g，玫瑰花6g，苏罗子 12g，广木香、枳壳、黄芩、蒲公英各 9g，乌药15g，柴胡、郁金、香附各9g，煅瓦楞子15g，夜交藤12g，炒枣仁 15g，柏子仁 12g，牛蒡子 15g。并嘱患者注意调节情绪。二诊，患者诉药后白天嗳气反酸稍好转，夜间未见，情志易怒、口苦及夜寐较前好转，胸部灼烧感未见，大便2天1次，质软成形，舌淡红苔薄白，脉弦。患者肝郁之象明显好转，在疏肝解郁的基础上加以温中理气，原方去柴胡、郁金、煅瓦楞子，加豆蔻6g，桂枝9g。三诊，患者诉白天仍偶有嗳气反酸，情志畅，夜寐可，大便1天1次，质软成形，舌淡苔薄白，脉细，继续原方出入巩固2周，诸症缓解。

按语：《丹溪心法·六郁》有言：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”[8]患者近来情志不畅，肝气不疏致肝胃不和，故治以疏肝理气。方中佛手片、玫瑰花、柴胡、郁金、香附均起疏肝解郁理气之功效，加用煅瓦楞子以制酸，标本兼顾。二诊时，患者诸症好转，遂减少疏肝理气之药，加豆蔻、桂枝温中行气。三诊时患者诸症缓解，继续以清疏兼清养治疗。

葛老师治疗胃食管反流病谨守病机，辨证论治，指出其病因多为湿、热、郁、虚，治疗时以正本清源为要，主张标本兼治、攻补活用的治疗原则，灵活应用“清”法，取得较好的临床效果。