宋康辨治小儿哮喘经验浅析

卢玉荣 杨珺超

作者单位：1浙江中医药大学第一临床医学院（杭州 310053）；2浙江中医药大学附属第一医院呼吸科（杭州 310006）

支气管哮喘简称哮喘，是以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的呼吸系统疾病，可有反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等气道阻塞症状，是小儿时期最常见的慢性疾患，影响患儿的身心健康和生活质量[1-2]。宋康教授是浙江省名中医、博士后指导老师及全国名老中医学术经验继承指导老师，擅长中医内科疾病和疑难病的诊治，经验丰富，治疗小儿哮喘从“痰”和“虚”两大方面着手辨证论治，现将其经验简介如下。

1 急则攻邪治其标，从痰论治

1.1 宣降肺气，祛痰平喘 肺主气职司呼吸，主宣发肃降，通过肺气的宣发与肃降治理和调节全身水液的输布和排泄。寒热外邪内扰于肺，其气郁闭宣发不能，因此有冷哮和热哮之分，前者温治后者清治，宜宣肺解表，只有肺气宣畅，才能邪散痰消。宋老师根据小儿易虚易实，易寒易热的生理和病理特点，用药轻灵，擅用对药，如麻黄和杏仁；前胡、苏子和桔梗；枇杷叶和蝉衣；宣肃并施，一升一降，相得益彰。因痰与气关系密切，痰阻于内必定妨碍气机流动，气机阻滞进而影响体内津液流动致出现痰浊、水饮，故在祛痰的时候，伍以理气降气之品，气顺则痰消，喘咳自愈。另外，风为百病之长，为外感病的先导，伤人最多，无处不入，宋老师提出用“祛风脱敏”法论治。常用苏子、前胡、苦杏仁、枇杷叶、荆芥、防风、地肤子、紫草、蝉衣、地龙、麻黄、炙百部、炙冬花、甘草；其中苦杏仁、枇杷叶、蝉衣、前胡、苏子宣肺降气，化痰平喘，调畅气机；炙百部、炙冬花润肺止咳；炙麻黄宣肺平喘，还能抗过敏[3]，地龙通络平喘；紫草、地肤子、防风、荆芥、蝉衣祛风脱敏；甘草调和诸药；伴鼻塞、流涕等鼻部症状者可加藿香、苏叶、白芷芳香开窍；伴痰多者加鲜芦根；食滞纳呆者可加炒稻芽、炒麦芽、六神曲消食和胃。全方升降相宜，标本兼治，润而不燥。

1.2 疏肝理脾，调畅气机 宋老师认为，哮喘病位虽在肺，但与肝、脾密切相关。“肝藏于左，肺藏于右。”肝气从左生发，肺气由右肃降，肝气以升发为主，肺气以肃降为顺，彼此制约，相互协调，则人体气机顺畅。若情志不遂，忧思气结，气机失调，疏泄失职，则肺气肃降失司而咳嗽；或郁怒伤肝，肝气横逆犯于肺，肺气肃降失常，气逆作咳。脾胃同属中焦，为气机升降之枢纽，脾胃升降正常则一身气机匀调，脏腑功能正常。又肺和大肠相表里，肺主肃降，主行水，通调水道，六腑以通为用，肺以降为和，若肺失肃降，则大肠传导失职，腑气不通，肺气易壅滞使咳嗽加重。因此，宋老师对于因肺气不调，大肠失节，痰气上壅而致咳喘者，多主张肝、脾胃、肠腑气机同调。用通腑法以肃肺而降顽痰，强调用药不宜峻猛，腑气通正气不伤为佳。宋老师临床喜用佛手、绿梅花、玫瑰花疏肝；枳壳、全瓜蒌调肠胃气滞，理气而不燥，更无伤阴之弊。

1.3 化痰降浊，活血化瘀 宋老师认为，痰和瘀是哮喘发生的重要因素，因此化痰与活血应贯穿治疗全程。肺为娇脏，主皮毛而开窍于鼻，六淫外邪侵袭，外则肺气郁闭，毛孔开阖不利，内及宣降功能，日久肺气受损，子盗母气，致脾失健运，饮食物不化水谷精微，气之升降失常，气机壅塞，而化生痰湿，潜藏于肺，故“脾为生痰之源，肺为储痰之器”。又肺朝百脉，主生成宗气，宗气贯心脉而行气血，若痰浊蕴肺，肺气宣降作用失常，不能正常推动和调节血液的运行，运血乏力，心脉不畅，而使肺部瘀血。痰瘀互结，脏腑虚损，本虚标实互为因果，造成恶性循环，则病程缠绵难愈。因此，宋老师重视治痰、治瘀法的运用，常用药有紫菀、百部、瓜蒌、薤白、半夏、川芎、丹参等，化瘀化痰的同时不忘行气，气行则血行，痰亦行，使气血流通，脏器平调，机体康健。另配虫类药，如僵蚕、地龙、穿山甲等搜络祛痰瘀。

2 缓则扶正治其本，从虚论治

2.1 肺脏自补 肺为清肃之脏，主一身之气，肺虚则不能主气，腠理不密，卫外不固，易于感受外来之邪，邪乘于肺，肺失肃降，气不化津，聚而为痰，痰壅气逆，而致哮喘发作。表现为平素怯寒自汗，时多喷嚏或鼻流清涕，面色无华。治拟补肺益气固表，常用白术、防风、黄芪、太子参、炙甘草等。

2.2 培土生金 脏腑功能失调是化生痰浊的病理基础，痰浊阻肺、痰阻气机、升降失常是哮喘发病的主要病机。小儿脾常不足，易为饮食所伤，导致水湿不化，聚生痰浊，遇邪诱发则痰壅气结，肺失肃降而发哮喘，治当培土生金，益肺化痰。宋老师每以六君子汤经方加味治疗，效果颇著。若兼招风邪，可酌加防风、前胡等；若肺气上逆证剧，可酌加杏仁、桑白皮等。脾与肺共同主宰机体气的生成和津液的输布，脾虚则运化失职，水液集聚生痰，痰浊阻肺，肺失宣肃而致气喘痰鸣。表现为平素倦怠乏力，喉间痰鸣，纳食不振，大便溏薄，舌苔白。宋老师认为，哮喘患者多有脾虚肺弱之象，肺虚卫外不固多与脾胃失调、生化乏源有关。而肺为脾之子，脾为后天之本，内伤脾胃，百病由生。善治病者，惟在调和脾胃。脾胃为气血生化之源，健脾可以补肺，乃培土生金之法，健脾又可化痰利气。若脾虚不能为胃行其津液，则积湿蒸痰，上贮于肺，即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。治宜培土生金、健脾化痰。常用党参、白术、茯苓、炙甘草、木香、砂仁等。脾气健以养肺气，使肺之宣降功能得以恢复，既治已成之痰，又除生痰之源，而达标本兼治之功。脾复健运，水湿得归正途，绝生痰之源，痰湿一去，则肺气升降自如，哮喘可平耳。

2.3 金水相生 肺为金，肾为水，金水相生，肺肾同源。哮喘病史较久，肾伤气不足，摄纳无权，肺阴受损，由实而虚，母不荫子。“金既绝其生化之源，则水为涸流之纪矣。”久之肺虚及肾，上损及下。久病咳喘，母病及子，肾气虚衰，水泛为痰。表现为平素动则喘息，不耐劳累，怯寒神疲，或盗汗、手足心热，脉沉细。偏阴虚者六味地黄丸加减，偏阳虚者金匮肾气丸加减，所谓“痰之本源于肾”、“益火之源已消阴翳”。常用黄芪、当归、白术、防风、生地、萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮等。重在纳肺补肾固本平喘，金水双调，祛痰培本。宋老师指出哮喘虽有痰浊壅肺，气逆喘促之标象，但总以肺脾不足，肾失摄纳，痰浊壅盛不化为根本病机。因此，哮喘一旦进入缓解期，即应扶正固本，从肺脾肾三脏入手，以培补肺脾肾之气虚。另外，体质也是哮喘发生的重要因素。小儿曾有奶廯史、佝偻病史的，属于脾肾亏损。肾为先天之本，脾为后天之本。脾肾亏虚可影响小儿机体水谷精气代谢，痰浊内生，为伏痰奠定了基础，也是哮喘发生的根基。

3 案例举隅

方某，男，6岁。2016年11月3日来诊。既往有哮喘2年余。近日因气候变化咳嗽1个月余，有痰，时有鼻塞不通，入夜咳嗽加重伴稍有气促，听诊肺部无明显哮鸣音。面色萎黄，纳食不香，大便偏溏，怕风易感，舌红苔白腻，脉数。宋老师认为，该患儿为肺脾不足，痰滞内服，治以培土生金，益肺化痰。拟方：苏子、苦杏仁、枇杷叶各6g，蝉衣、桔梗、川贝各3g，鱼腥草、肺形草、陈皮、广藿香、茯苓、桑叶各6g，炒白术9g，姜半夏、苍术、川朴、射干各 3g，炒稻芽、麦芽、甘草各6g。7剂，水煎服，1天1剂，早晚温服。2016年11月10日二诊：患者倦怠无力，咳嗽较前好转，精神转佳，舌淡苔白，脉滑。去川贝、苏子、苍术，加太子参、黄芪各9g，7剂，服法同前。2016年11月17日三诊：患儿胃纳较前好转，伴少痰，鼻塞仍有，去射干、制半夏，加苏叶、白芷各6g。7剂，服法同前。2016年11月24日四诊，患儿哮喘控制尚可，咳嗽稍有，加制紫菀、炙百部、制冬花各6g，7剂。后以此方加减治疗1个月。随访3个月，哮喘未再复发。

按：宋老师认为，此病为哮喘日久，肺虚不能主气，肺主气、司呼吸及宣发肃降功能异常，又小儿脏腑未实，精气未充，脾常不足，为稚阴稚阳之体，病理特点为发病容易，传变迅速。以六君子汤为基础，健脾益气，培土生金；陈皮、半夏燥湿化痰；茯苓健脾渗湿；白术健脾益气；炒二芽健脾开胃，甘草补气调中。宋老师认为，小儿不能纯补，补益之药多壅滞，妨碍气机，因此与行气药配用，使补而不滞。另外宋老师嘱咐患儿家长，现为流感盛行时期，少去人流密集地方，注意保暖，在饮食上宜清淡，烟熏火烤油炸寒凉生冷物尽量避免，同时注意个人卫生。