重症颅脑外伤合并多发伤患者血糖指标与预后的关系

俞银燕 胡达聪 华芳

急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分是临床上评估重症患者病情严重程度的常用指标。重症患者发生应激性高血糖的概率较高，且与预后相关，但APACHEⅡ评分并未包括糖代谢异常指标。研究表明，血糖变异度是影响重症患者预后的独立危险因素，变异度越大则患者死亡的风险越高[1-3]。相比于糖尿病患者，血糖变异度对非糖尿病患者的影响更大[4]。研究认为，引起颅脑外伤及创伤后高血糖及血糖变异度升高的机制与应激状态、炎症反应、垂体和下丘脑机制障碍、手术、麻醉等多种因素有关[5]。血糖波动幅度增加既可发生血糖升高，也可发生血糖降低，低血糖也是引起重症患者预后不良的独立影响因素[6]。因此，单纯的高血糖或低血糖可能无法全面地反映患者血糖情况，而血糖变异度能很好地弥补这一缺陷。本研究就重度颅脑外伤合并多发伤的患者各项血糖指标与预后的关系作一探讨，为提高重症患者救治成功率提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2015年1月至2017年6月入住本院ICU的90例重症颅脑外伤合并多发伤患者为研究对象，平均年龄（52.0±20.2）岁。纳入标准：年龄≥18周岁；APACHEⅡ评分≥15分；均在外伤24h内入院；入住ICU≥2d。排除既往有糖尿病史或患有甲状腺功能亢进症等内分泌疾病者。

1.2 方法 收集患者年龄、性别、APACHEⅡ评分、血糖指标检查等基本资料。使用便携式血糖仪（强生OnetouchUltraVueTM）检测患者入住ICU 48h内手指末梢血糖值，监测1次/4h。按平均血糖分为3组（＜7.8mmol/L组30例、7.8～11.1mmol/L组50例、＞11.1mmol/L组10例），分析平均血糖与预后的关系；按血糖标准差分为3组（＜2mmol/L组 68例、2～4mmol/L组 20例、＞4mmol/L组2例），分析血糖标准差与预后的关系；按血糖变异度分为3组（＜15%组26例、15%～30%组56例、＞30%组8例），分析血糖变异度与预后的关系。血糖变异度=血糖标准差/平均血糖×100%。

1.3 统计学处理 应用SPSS 17.0统计软件。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 存活患者与死亡患者血糖指标比较 以28d死亡作为判断预后的标准（包括死亡和自动出院），存活74例，死亡16例。存活、死亡患者血糖分别为（8.63±1.53）、（9.54±2.95）mmol/L，血糖变异度分别为17%和31%。

2.2 血糖指标与预后的关系 平均血糖＜7.8mmol/L组、7.8～11.1mmol/L组、＞11.1mmol/L组患者分别死亡2（6.7%）、10（20.0%）、4（40.0%）例，3 组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；血糖标准差＜2mmol/L组、2～4mmol/L组、＞4mmol/L组患者分别死亡4（5.9%）、10（50.0%）、2（100.0%）例，3组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；血糖变异度＜15%组、15%～30%组、＞30%组患者分别死亡 0（0.0%）、11（19.6%）、5（62.5%）例，3组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。即随着平均血糖、血糖标准差、血糖变异度的升高，病死率也升高。

3 讨论

机体遭受严重创伤后引起的应激反应，多表现为交感神经兴奋、肾上腺素、胰高血糖素分泌增加、胰岛素抵抗等，从而出现应激性高血糖。有研究表明，血糖波动大是增加死亡风险的独立影响因素，与血糖水平无关[7]。血糖变异度能反映血糖波动，与单纯的高血糖、低血糖不能一概而论。目前评估血糖变异度的指标较多，无统一的标准。一项荟萃分析表明多项研究使用了共12个指标评估血糖变异度，目前较为常用的有血糖标准差、高血糖、低血糖、变异系数等[8]。一项研究表明与重症患者预后相关的因素有血糖变异度大、处于较高应激状态、胰岛素抵抗、肠外营养输入等[9]。

本研究结果发现，对于严重颅脑外伤合并多发伤患者，血糖标准差、血糖变异度较平均血糖能更好反映患者的预后情况；提示血糖波动不大的高血糖与死亡未见明显相关，而血糖波动过大与预后的联系较为紧密，即随着血糖波动幅度的增加，病死率随之增加。因此，减少血糖波动，避免低血糖发生，比单纯降低血糖能更有效减少并发症，从而改善预后。血糖变异度与预后相关的原因可能是机体对血糖波动过大的环境适应性较差，从而影响细胞生存，促进凋亡；另一方面，过大的血糖波动往往伴随低血糖发生率的增加，低血糖会导致重要器官供能减少，影响代谢，甚至引起不可逆的大脑损害，最终影响预后。既往关于重症患者强化胰岛素治疗与预后的相关性研究也表明强化胰岛素治疗并不能降低病死率，这与强化胰岛素导致血糖波动增加、低血糖发生率增加有关，说明平稳地控制血糖更能改善患者预后[10]。血糖变异度增加会导致细胞氧化应激，增加细胞凋亡速度，损害内皮功能，具体机制尚需进一步研究证实。

在日常临床工作中，建议在应用APACHEⅡ评分的基础上，联合其他预警指标如血糖变异度等综合判断重症患者的预后。间断单点血糖测定可能无法全面反映血糖变化，动态血糖仪能够提供连续监测，更适用于重症患者，以有效控制血糖变异度[11]。

综上所述，重症颅脑外伤合并多发伤患者血糖变异度与预后相关，需要重视并控制血糖稳定，避免血糖波动过大，从而改善患者预后。

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