结直肠息肉摘除术后并发迟发出血原因分析及护理对策探讨

卜炜琴 胡奕 刘水红 郑慧俭 沈凯英 姚林华

结直肠息肉是指肠腔内黏膜表面的隆起性病变，有癌变倾向。因此，及早发现并切除结肠息肉可降低结肠癌的发生风险[1-2]。内镜下息肉摘除术具有其创伤小、安全有效的特点，是目前治疗结直肠息肉的首选方法，但术后易发生迟发出血。迟发出血分为早期迟发出血（术后1～24h的急诊出血）和晚期迟发出血（手术结束24h以后息肉残端的急诊出血）[3]。根据出血量可分为少量出血（黑便或暗红色血便，1～2次/d，每次量不多，无头昏、心慌，心率、血压、红细胞压积均正常）、大量出血（大量暗红色或鲜红色血便，血压≤90/60mmHg，心率≥110次/min，红细胞比容≤0.3）和中量出血（介于上述两者之间）[4]。本文就内镜下结直肠息肉摘除术后并发迟发出血原因作一分析，并就护理对策进行探讨。

1 临床资料

回顾性分析2012年1月至2017年1月在本院行内镜下结直肠息肉摘除术后并发迟发出血的12例患者的临床资料。病理诊断均为腺瘤性息肉，其中男9例，女3 例；年龄 52～89（69.8±17.5）岁；合并高血压 10 例。本组患者共摘除息肉17颗，其中息肉直径＜0.5cm 3颗，0.5～2cm 8颗，＞2cm 6颗；有蒂息肉2颗，亚蒂息肉8颗，无蒂息肉7颗。本组患者少量出血3例，经补液药物止血成功；另8例行内镜探查，其中6例予肠镜下钛夹止血成功，另2例由于肠腔有较多血凝块积聚无法找到具体出血点，后经使用药物止血成功，1例因短时间大量血便伴休克予急诊外科手术治疗。

2 原因分析

2.1 患方因素 近期研究表明通过息肉大小及形状有助于预测息肉摘除术后发生出血的风险，息肉大小可能是迟发性出血的重要危险因素[5-6]。本组1例患者早期迟发出血，为粗蒂巨大息肉，直径3cm，蒂内有搏动性血管，圈套器高频电凝电切术后予金属钛夹5枚止血，其中2枚钛夹过早脱落而致出血。高血压是息肉摘除术后急诊出血的独立危险因素[4]。高血压可导致血管硬化，弹性差，内镜下行摘除术后断端血管不能有效收缩，高压血流冲击受损血管易导致出血。本组患者有10例患有高血压。老年患者血管弹性减退，脆性增加；而本组患者以老年人为主。此外，本组1例患者因过早剧烈运动而使焦痂脱落出血；1例便秘患者因用力大便使焦痂脱落出血；2例患者因饮食不当，过早进食粗糙、生硬食物而导致创面受损出血。

2.2 医方因素 结直肠息肉摘除术后并发迟发出血与操作者技术操作的熟练程度有关，包括治疗方法的选择、手术操作的熟练程度以及默契程度。此外，还与护理宣教有关，本组患者手术前后均给予了评估宣教，但由于护士对患者的依从性判断不足，间接导致4例患者因依从性差而发生活动、饮食不当诱发的出血。

3 护理对策

3.1 术前护理 （1）心理护理：向患者耐心讲解疾病知识以及手术目的、方法、准备、术中配合、术后注意事项等，使患者作好充分的心理准备，以最佳的心理状态自觉接受并配合治疗。（2）术前评估准备：严格掌握适应证、禁忌证，协助医生完成患者的术前检查。测量患者血压，一般控制在140/90mmhg以下；询问患者近期是否有服用水杨酸制剂、非甾体类消炎药、阿司匹林等抗血小板药物，如有必须先停药7～10d。做好肠道清洁准备，要求患者术前1d进食少渣易消化食物，晚餐后禁食，术前6h服用复方聚乙二醇电解质散3 000ml清洁肠道，观察患者大便情况，以大便排出清水样为止，确保肠道清洁效果良好。对于高频电凝电切的患者，禁用甘露醇作肠道准备，因其在肠道被细菌分解产生易燃气体，术中可能引起爆炸[7]。要求操作人员相对固定，且具备丰富的操作经验及默契配合能力。

3.2 术中护理 护士应明确手术目的，熟悉手术的操作步骤，操作要准确、轻柔、敏捷。（1）协助患者摆放合理体位，协助医生插镜，尤其在通过结肠弯曲部位时，应注意循肠进镜，协助医生顺利进镜至息肉部位，根据息肉位置协助调整患者体位，使息肉充分清晰暴露于有效视野。（2）医生根据息肉的形态、大小、有无带蒂来选择用热活检钳直接灼除、圈套器高频电凝电切术、内镜下黏膜切除术（EMR）等治疗方法，护士应熟练掌握各器械性能以及使用方法。医生设定电凝、电切的功率，护士注意收拢圈套器的技巧，圈套器以套管根部轻抵圈套部位，缓慢收紧钢丝，当圈套钢丝收缩至靠近息肉时稍作停顿，以便医生调整套扎点位置，一般根据蒂的粗细将套扎位置放在蒂距黏膜0.3～0.5cm处，粗蒂用尼龙绳圈套结扎，收紧后轻轻将息肉提起，先电凝后电切，应逐渐增大收拢圈套器的力度，当蒂中心血管完全凝固后切断，以避免出血，并注意不可过度电凝，以免组织损伤过深、过大而致肠穿孔[8]；巨大无蒂息肉采用EMR，即在息肉基底部注射肾上腺素0.9%氯化钠溶液（1：10 000）1～5ml使其隆起后，距肠壁较远，再用圈套器摘除，检查残端是否切除完整，可再次电凝切止血。护士操作时要注意对收缩手柄力度的把握，收拢圈套器速度适宜，切忌过猛、过紧，以免把息肉拉断出血，应使圈套器在电凝时缓慢收缩，电切时稍快，最后断裂时放慢速度，以保证中央大血管得到充分凝固，注意防止圈套器与残端粘连，以免牵拉出血。而收拢圈套环与通电同步是保证切割面得到充分凝固预防即刻出血的关键。多发息肉在摘除第2颗起，必须仔细检查圈套器钢丝上有无残留组织，必须擦净，以防电凝电切失灵。术中肠管充气适量，以防过多使肠壁变薄，容易造成出血、穿孔。电切术后必须认真观察局部有无出血，对出血者立即根据不同情况采用喷洒、烧灼或钛夹止血，直至出血完全停止。尽可能吸尽肠腔内气体，回收息肉送病检。（3）操作中护士负责固定好肠镜，防止镜子滑动。密切观察患者神志、面色、生命体征变化，指导患者深呼吸，不时询问有无腹痛、腹胀等，叮嘱患者不要随意变动体位。

3.3 术后护理 （1）密切观察患者大便颜色、性质、量，有无腹痛、腹胀，注意生命体征及腹部体征变化；观察神志精神状态、面色、尿量，有无头昏、乏力、口渴、心悸等情况。如果患者有轻微的腹胀、腹痛，告知其轻揉腹部，待肛门排气后会消失；如出现血便、剧烈腹痛，提示并发出血、穿孔的可能，应立即报告医生，必要时紧急行肠镜检查，根据出血程度予肾上腺素0.9%氯化钠溶液喷洒止血或钛夹止血，遵医嘱予补液、扩容、止血等对症支持治疗，维持水电解质平衡，观察止血效果及不良反应。本组12例均及时发现处理，其中6例予再次肠镜下钛夹止血，1例行外科急诊手术，其余5例经药物治疗止血成功。（2）嘱咐患者注意休息，直径＜0.5cm的息肉摘除术后卧床休息4～6h，若无腹痛、出血等情况可回家休息。创面较大者，建议卧床休息3～5d，术后2周避免重体力劳动和长时间下蹲，避免热水坐浴，以免导致血管扩张出血[9]；禁止剧烈运动，6周内避免持重物和长途步行[10]。（3）在饮食护理方面，较小息肉摘除术后禁食6h，无异常则予以米汤、水蒸蛋等流质食物，避免牛奶、豆浆等产气食物。第2天改稀粥、烂糊面等半流质食物，第3天予无渣或少渣软食；较大息肉摘除术后禁食1d，适当延长给予流质食物的时间，1周后逐渐过渡到无渣或少渣软食，半个月内予易消化的普食，避免粗糙、刺激性生硬食物，禁食烟酒。（4）指导患者进食香蕉、蜂蜜等润肠食物，适当多饮水，养成定时排便习惯，避免屏气用力排便，必要时予润肠缓泻药物软化大便，避免干硬粪便摩擦创面而致焦痂脱落导致出血。（5）加强患者的心理指导与安慰，消除其紧张、焦虑的情绪，以促进息肉摘除术后创面的修复。

4 讨论

结直肠息肉摘除术后并发迟发出血的原因与患者年龄、高血压以及息肉大小、形态，操作者技术熟练程度等有关；在护理方面，主要与护士术前评估准备是否充分、术中配合是否熟练、术后护理是否得当等密切相关。因此，护士要在术前作好充分的评估准备，观察控制血压，使患者以最佳的状态接受治疗；术中与医生配合默契、熟练；术后给予患者细心的护理，加强健康宣教以提高其治疗依从性。护理过程中加强病情观察是保证手术治疗成功、减少并发症的重要因素。

[1]李敏,张萌,崔世芳．内镜下高频电凝电切治疗结肠息肉的配合及护理[J]．中外医学研究,2015,13(27):98-100．

[2]李萍,邱忠伟．围手术期强化护理对内镜下高频电凝切除结肠息肉患者术后的影响[J]．微创医学,2015,10(4):560-562．

[3]Cappell MS,Abdullah M．Managenment of gastrointestinal bleeding induced by gastrointestinal endoscopy[J]．Gastroenterol Clini North Am,2000,29(1):125-167．

[4]章亚娣,潘文胜,沈虹,等．内镜下结直肠息肉摘除术后急诊出血相关危险因素分析[J]．中华急诊医学杂志,2012,21(1):74-78．

[5]Sawhney MS,Salfiti N．Risk factors for severe delayed postpolypectomy bleeding[J]．Endoscopy,2008,40(2):115-119．

[6]Watabe H,Yamaji Y．Risk assessment for delayed hemorrhagic complication of colonic polypectomy:polyp-related factors and patient-relatedfactors[J]．GastrointestEndosc,2006,64(1):73-78．

[7]Xu GM,Li S．Modern gastroenterology[M]．Beijing:People's Medical Publishing House,1999:487-488．

[8]Liu YX,Huang LY．Practical gastroenterology therapy[M]．Beijing:People's Medical Publishing House,2002:68-69．

[9]蔡文智,智发朝．消化内镜护理及技术[M]．北京:科学出版社,2009:285-292．

[10]Yang Y,Zhou JS．Elderly patients with intestinal endoscopic polypectomy perioperative nursing[J]．Modern Clinical Care,2008,7(10):23-25．