芍药苷在皮肤科的应用及机制探讨

孔雪，史冬梅

（济宁市第一人民医院，山东济宁 272001）

1 芍药苷简介

白芍为毛茛科植物芍药的干燥根，提取其药效成分单体，主要为一组糖苷类物质，包括芍药苷、羟基芍药苷、芍药花苷、芍药内酯苷及苯甲酰芍药苷，统称为白芍总苷（Total glucosides of peony，TGP），其中芍药苷（Paeoniflorin，PF）占总苷量的90%以上，是白芍的主要有效成分，其药理作用广泛，如抗炎、止痛、抗氧化、保肝、免疫调节等[1]，目前广泛用于治疗类风湿性关节炎、糖尿病肾病、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、乙型肝炎、肥胖症等疾病，近年来该药也广泛用于治疗皮肤病，如变应性接触性皮炎（ACD）、银屑病（Psoriasis）、红斑狼疮（LE）、扁平苔鲜（LP）、干燥综合征（SS）等，并取得较好疗效。本文通过简介芍药苷在上述皮肤疾病中作用的可能机制，为进一步拓展及规范该药在临床的应用提供指导。

2 芍药苷在炎症性和自身免疫性皮肤疾病中可能的作用

2.1 ACD ACD是皮肤科常见的炎症性疾病，主要表现为红斑、水肿，部分会引起水疱。在不同的职业中发病率15%～25%之间,近年来发病率逐渐升高，严重影响人们的生活质量。其中工作环境的暴露、年龄、性别、饮食习惯和基因遗传易感性认为是最重要的危险因素[2]。ACD是由半抗原-特异性T细胞介导、在过敏原接触皮肤后，经抗原递呈细胞递呈，激发T细胞产生的迟发型超敏反应（Ⅳ型超敏反应），包括致敏期和激发期，少部分也可表现为Ⅰ型变态反应的迟发相。以抗原刺激后局部皮肤出现一系列的皮肤炎症细胞浸润、炎症介质释放为主要特征[3]。其中树突状细胞（Dendritic cell,DC）是重要的抗原递呈细胞，在稳态下至少存在两种DC亚群：表皮内朗格汉斯细胞（Langerhans cell，LC）和真皮内DC[4]。携带变应原的DC可迁移至局部引流淋巴结，通过MHC-Ⅱ分子对变应原的递呈，选择性诱导抗原特异性T细胞的活化，从而启动Ⅳ型变态反应的发生。DC也能产生多种细胞因子，调节T淋巴细胞的分化。因此，抑制LCs/DCs的迁移及T细胞的活化认为是控制ACD的重要方法[5]。

史等通过建立二硝基氯苯（Dinitrochlorobenzene，DNCB）引起的变应性接触性皮炎的模型，发现PF可以抑制皮损中由DNCB诱导的DC表面分子MHCII、CD40、CD80、CD86 的表达上调，从而阻断了DC启动T细胞激活的信号[6]。史等用ACD的小鼠模型还发现PF能够增加DC在蛋白水平和基因水平上高表达的细胞因子信号抑制因子（Suppressors of cytokine signaling3，Socs3），高表达的Socs3能够抑制白细胞介素（IL）-6/Stat3信号转导及激活下游信号通路，从而抑制IL-6水平以及TH17细胞的增殖[7]。

除此之外，在ACD疾病进展过程中，T淋巴细胞是主要的效应细胞，由抗原递呈细胞激活T淋巴细胞可产生大量的细胞因子：IL-2、IL-4、IL-1，其中IL-2、IL-4细胞因子的失衡会促进超敏反应的进展[8]。在ACD病人中，也发现过度分泌的IL-17和低分泌的IL-10，而IL-17加重超敏反应的程度并增加炎症细胞因子的产生，相反，IL-10能够抑制抗原递呈细胞缓解炎症反应，甚至提高免疫耐受，减少IL-17的水平[9]。Wang等[10]通过建立DNCB引起的ACD小鼠模型，可以观察到PF能显著缓解耳朵的肿胀程度、炎症细胞的渗入，同时抑制胸腺细胞的增殖；通过测定血清、胸腺及脾脏上清液中的细胞因子，PF能增加IL-4和IL-10的水平，降低IL-2和IL-17的水平，从而调节ACD中炎症细胞因子和抗炎症细胞因子的平衡。PF还能抑制炎性刺激因子IL-12的产生，同时提高IL-10,TGF-β的表达，这可能是PF调控DC诱导T细胞免疫耐受，有效治疗变应性接触性皮炎等炎症性和免疫相关疾病另一个机制。众所周知，细胞因子IL-2、IL-4、IL-10和IL-17分别代表 Th1（CD3+CD4+Tbet）、Th2（CD3+CD4+GATA3）、Treg（CD4+CD25+Foxp3）和 Th17（CD3+CD4+RORct）细胞。而T淋巴细胞的分化主要由信号通路JAK-STAT转录因子调节[11]。此外大量研究表明异常转录因子的表达 [T-box家族新型转录因子（Tbet）、锌指转录因子（GATA3）、叉状头转录因子家族（Foxp3）和维甲酸相关孤核受体（RORct）]也引起ACD细胞因子网的失衡[12]。从以上结果中可以推论出，PF能调节JAK-STAT转录因子通路，修正T细胞的异常分化，最终恢复细胞因子网的平衡，但这种假设需要进一步的验证。Shi等[13]建立变应性接触性皮炎小鼠的模型，进一步说明PF可抑制DC刺激异体T细胞的增殖的能力，甚至激活原始T细胞分化为CD4+T细胞产生干扰素（IFN）-γ，引起CD4+CD25+Foxp3+T细胞产生IL-10，从而缓解炎症反应。这些结果说明，在体外PF通过抑制DC的成熟并限制其激活T淋巴细胞的能力有效的预防和治疗ACD炎症反应。

2.2 银屑病 银屑病是免疫介导的慢性炎症性皮肤病，发病率在2%～3%。组织病理表现为角质细胞的增生、真皮乳头血管的扩张，淋巴细胞、树突状细胞及中性粒细胞的浸润[14]。尽管病理机制仍然不清楚，有研究指出银屑病皮损中，巨噬细胞、中性粒细胞通过释放炎症介质和细胞因子 [肿瘤坏死因子（TNF）-α，IL-1β，IL-6 和 IL-17]在炎症反应中起到主要作用。另一方面，由不同的细胞因子所诱导的Th1、Th2、Th17及Treg细胞中，银屑病的T细胞主要向Th1及Th17方向分化。在银屑病皮损中可以看到T细胞的调节异常（Th1/Th17细胞数量增多），尤其Th17细胞和其分泌的炎症介质IL-17、IL-22、IL-23在银屑病发病机制中起到重要作用[15]。

PF在临床中治疗银屑病中表现出了明显的疗效，能够缓解患者皮损的同时抑制患者外周血中IL-17、IFN-γ、IL-6 及 TNF-αmRNA 的表达[16]。Sun等[17]通过建立银屑病的小鼠模型，观察到PF可以改善银屑病皮损，降低皮损中F4/80+CD68+巨噬细胞、CD11b+Gr-1+中性粒细胞的数量及其分泌的细胞因子（TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-12 及 IL-23）、诱生型一氧化氮合酶（inducible nitric oxide synthase，iNOS）和巨噬细胞炎症蛋白-2（Macrophage inflammatory protein-2，MIP-2）的水平。而且PF还能下调Th1/Th17相关细胞因子的产生。Zhao等[18]通过建立银屑病的模型，进一步说明PF通过影响Stat3磷酸化和RORγt的表达抑制Th17相关的炎症反应。

2.3 LE LE是一种慢性、反复迁延的自身免疫病。该病为一个病谱性疾病，70%～85%的患者有皮肤受累。一端为皮肤型红斑狼疮（Cutaneous lupus erythematous，CLE），病变主要限于皮肤；另一端为系统性红斑狼疮（Systemic lupus erythematous，SLE），病变可累及多系统和多脏器[19]。SLE发病机制非常复杂，在不同的遗传背景下有众多因素参与，T淋巴细胞、B淋巴细胞及许多细胞因子（IL-1、IL-10、TNF-α等）的数量及功能发生明显异常，发病机制存在明显的异质性。SLE存在多种免疫调节功能的异常，因此免疫调节是临床治疗SLE的重要手段。目前对SLE的常规治疗主要还是糖皮质激素和免疫抑制剂为主，但其诸多不良反应限制了其临床使用。张洪峰等[20]回顾性分析了29例连续服用白芍总苷（TGP）5年以上的SLE患者（TGP1组）、47例连续或间断服用TGP 1～5年的SLE患者（TGP2组）的临床资料与未服用TGP的20例SLE患者作为对照组，从而得出TGP治疗SLE有确切的治疗效果，尤其是连续服用5年以上，可减少日平均泼尼松用量及CTX总量，减少复发例数及感染事件的发生。钟益萍等[21]使用Meta分析的方法评价中药白芍总苷（TGP）辅助治疗SLE的有效率，发现补体（Complement，C）3、C4 较对照组水平明显提高（P＜0.05）；复发率、感染率、不良反应、狼疮活动指数、激素量、血沉、C反应蛋白、抗核抗体、抗双链DNA较对照组显著降低（P＜0.05），从而得出白芍总苷辅助治疗系统性红斑狼疮的有效性和安全性较好。

在SLE活动期，发现血液中Treg细胞的降低与疾病的严重程度相关。Zhao等[22]给予红斑狼疮患者和对照组（健康人）不同浓度的TGP，发现CD4+CD25+Treg细胞在红斑狼疮病人中能显著增加，而对照组无明显改变。叉头翼状螺旋转录因子（Foxp3）作为转录因子的叉头基因，主要调节Treg细胞的进展[23]。大量研究表明Foxp3基因的表达能引起CD4+CD25-T细胞转换为CD4+CD25+Treg细胞[24]，而应用TGP能够上调Foxp3的表达水平，且能引起Foxp3脱甲基，同时增加IFN-γ、IL-2的产生来促进CD4+T细胞中Treg细胞的表达。

2.4 LP LP是一种慢性、亚急性炎症性皮肤病，好发于皮肤、黏膜和生殖器，其典型皮损为紫红色扁平多角形丘疹，表面有Wickham纹。常伴有口腔黏膜损害，表现为白色丘疹，而溃疡少见。近年来研究认为，LP存在异常免疫反应，倾向于以细胞介导的免疫反应为主，涉及T淋巴细胞的激活、释放各种细胞因子及角质形成细胞的凋亡等。伍洲炜等[25]观察了3例LP患者口服3～6个月白芍总苷联合卤米松（外用）能显著改善患者皮肤症状及口腔黏膜情况。王英杰等[26]发现LP患者血清TNF-α及IL-8显著升高，观察白芍总苷治疗40例LP患者不仅临床疗效显著（治疗LP的有效率为85%），而且治疗后血清TNF-α及IL-8较治疗前显著下降。大约50%～70%LP患者合并有口腔黏膜的表现，甚至有20%～30%患者单独以口腔黏膜为表现，并无皮肤损害。Wang 等[27]在口腔扁平苔藓（Oral lichen planus，OLP）患者组织中发现高表达的Toll样受体4（TLR4）以及激活的核因子（NF）-κB信号通路。而且，OLP患者角质细胞比正常口腔上皮角质细胞炎症因子IL-6、TNF-αmRNA表达水平增高。通过脂多糖（Lipopolysaccharide，LPS）刺激角质形成细胞HaCaT细胞建OLP的局部炎症模型，进一步证明TGP能剂量依赖的抑制LPS引起的HaCaT细胞表达的IL-6、TNF-α水平。TGP治疗能减少核因子κB的抑制蛋白 α（Inhibitor of NF-κB，IκBα） 和 NF-κB p65蛋白的磷酸化，因此引起HaCaT细胞NF-κB p65核转录减少。

2.5 SS 原发性干燥综合征（Primary sjogren syndrome，PSS）是一类以侵犯泪腺、涎腺等外分泌腺为主的自身免疫病，通常于40～60岁发病，多见于女性，患病率在0.4%～0.7%，起病多隐匿，呈慢性进行性，临床表现主要为口、眼干燥，常伴有肺、肾、血液、肝、神经、关节等腺体外表现，以血清中存在多种自身抗体、高丙种球蛋白血症及异常的靶器官淋巴细胞浸润、生发中心形成为特征，T、B细胞异常激活、也参与其发病，但其确切的病因与发病机制仍有待于进一步阐明[28-29]。许多研究表明SS是Th1主导的疾病，因为在SS病人中可以发现Th1的细胞因子显著增多，如IL-2，IFN-γ，而Th2细胞分泌的细胞因子（IL-4）没有改变。但Anaya等[30]发现SS病人中有上调的Th2细胞分泌的因子IL-10,同时在唾液腺和下颌下腺中检测到IL-17,说明Th2、Th17细胞也参与干燥综合征的进展。

为了验证PF在干燥综合征的有效性，Li等[31]使用非肥胖型糖尿病老鼠模型（NOD）发现，与生理盐水对照组比，PF处理组小鼠唾液腺流速、脾脏调节性T细胞的比率升高，而血清抗SSA/SSB水平、淋巴细胞显著降低。PSS治疗中，PF在NOD老鼠模型中发现能增加水通道蛋白（Aquaporin，AQP）-5的表达，缓解炎症，恢复自身抗体的水平，因此可以恢复唾液腺的功能，延缓SS的早期临床症状的出现。

富含半胱氨酸(Cystein rich,Cyr)61作为新的炎症因子逐渐被认识，参与多种自身免疫性和炎症性疾病[32]。Li等[33]发现Cyr61在SS病人唾液腺中表达上调，在实验小鼠中下颌下腺也表达上调。通过抑制Cyr61在实验鼠中的表达，可以缓解炎症细胞因子的产生，改善唾液腺的分泌，说明了Cyr61参与了SS的进展。通过应用PF处理SS鼠，PF治疗能显著下调Cyr61的表达，缓解SS的症状。因此得出PF能够通过抑制Cyr61的表达缓解SS的症状。

3 总结

芍药苷（PF）是白芍总苷的主要有效成分，药理作用广泛，如抗炎、抗氧化、免疫调节等，在临床上已广泛用来治疗炎症性皮肤病和自身免疫性疾病，不仅能有效缓解症状，还能减少激素或免疫抑制剂的剂量，甚至缓解其他药物对肝脏的影响，从而减少药物不良反应。在本文所述疾病中，PF可以通过阻断了DC启动T细胞表达，或者抑制T细胞和B细胞的增殖发挥免疫抑制和调节作用，可以减少炎症因子的水平，甚至影响上游信号通路。进一步对PF在免疫相关性疾病的治疗作用及作用机制的进一步探讨可，为更规范及拓展临床应用提供指导。