从脾胃论治婴幼儿湿疹

田小雅，柏燕军，郎娜

（中国中医科学院西苑医院，北京100091）

湿疹是皮肤科常见的变态反应性疾病，好发于儿童[1]，70%在5岁以内发病[2]，其中，又以婴儿阶段发病最多见，约占33%[3]，在世界范围内，每100例婴儿中，大约有10～15例患有婴儿湿疹[4]。发病的主要原因是对食入物、吸入物或接触物不耐受或过敏所致。临床多以皮损形态多样，分布大多对称，皮肤红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗出伴剧烈瘙痒为特征，易反复发作，主要发生于头面部，可延及躯干四肢，多见于人工哺育的婴儿，常有家族过敏史，严重可影响小儿的身体健康和正常发育。中医学称幼儿湿疹为“胎潋疮”、“奶癣”、“恋眉疮”等，《医宗金鉴》称：“此证生婴儿头顶，或生眉端，又名奶癣，痒起白屑，形如癣疥，由胎中血热，落草受风缠绵”。

1 病因

1.1 中医病因病机 《医宗金鉴·血风疮》示：“此证由肝、脾二经湿热，外受风邪，袭于皮肤，郁于肺经，致遍身生疮，形如粟米，瘙痒无度，抓破时津脂水浸淫成片，令人烦躁、口渴、瘙痒，日轻夜甚。”《医宗金鉴·外科心法要诀》言：“初生如疥，搔痒无比，蔓延不止，抓津黄水，浸淫成片，由心火脾湿受风而成”。《幼幼新书》称“奶癣脾积热气行。”对于湿疹发生的病因病机，历代医家认识各有不同。大多认为湿疹由风、湿、热邪内侵所致，具有“本虚标实”的病机特点[5]，其中本虚多指先天禀赋不足，脾胃虚弱；标实为湿、热郁于腠理，由外风引动内热或因禀赋不耐，饮食不节，或产母嗜食辛辣刺激等动风之品遗热于儿而发病。加之湿性缠绵，内外因相搏，日久耗血伤津，导致脾虚血燥，肌肤失养，故病程多迁延难愈。

钱乙在《小儿药证直诀》中指出：“脾胃虚衰，四肢不举，诸邪遂生”，认为疮疡等病与脾胃相关，重视脾胃在发病学上的意义，强调脾胃在疾病转归中的作用，治疗上时时以脾胃为重，照顾脾胃的生生之气[6]。《素问至真要大论》称：“诸痛痒疮，皆属于心；诸湿肿满，皆属于脾。”患儿伤及脾胃，脾失健运，湿热由生，且内有胎火湿热，又兼外受风湿热邪[7]，内外两邪相搏蕴阻肌肤而致；或因脾胃运化失司，消化不良，水湿内停，气机不畅，郁而化火而生。湿疹以皮肤改变为主要特征，主要发生在皮肤、肌肉之间，脾主肌肉，肺主皮毛，手太阴肺经与足阳明胃经也有着不可分割的联系，小儿肺常不足，卫外功能低下，藩篱不固，抵御外邪能力较弱，风邪为百病之长，入侵皮毛腠理，夹湿热之邪，内不可疏泄，外不可透达，客于肌肤，引发湿疹，《诸病源候论》言：“肺主气，候于皮毛；脾主肌肉，气虚则肌腠开，为风湿所盛；内热则脾气温，脾气温则肌肉热，湿热相搏，故头面、身体皆生疮也。”小儿生理素有肝常有余，肺脾肾常不足的特点，又因小儿虽为纯阳之体，然肾气未充，肾阳对脾阳的温煦则相对不足，而小儿生长发育迅速，所需营养多，脾胃功能相对不足，加之神识未开，乳食不自节，寒暖不可自调，故脾胃病较大人更多，终致先天之本不足，后天之本乏源的地步，疾病亦由此而生。因此，湿疹之为病，应当以顾护脾胃为主。

1.2 现代医学 现代医学认为导致湿疹的病因很复杂，可能为某种内部或外部原因单独或综合作用的结果，具体病因常常难以确定。内部因素主要包括免疫机能异常和内在疾病；遗传性或获得性皮肤结构异常或功能缺陷也容易引发本病。外部因素，如对环境中的物质过敏或环境对皮肤的刺激等因素；微生物如金黄色葡萄球菌可以通过直接侵袭或诱导免疫反应引发或加重湿疹。

近年来，在防治幼儿湿疹的过程中，逐渐关注和重视肠道菌群。肠道菌群指人体肠道的正常微生物，其能合成多种人体生长发育必需的维生素，还能利用蛋白质残渣合成必需氨基酸，并参与糖类和蛋白质的代谢，同时还能促进铁、镁、锌等矿物元素的吸收，承担着70%的免疫力。肠道正常菌落结构异常变化对于湿疹的发生起着重要作用[8]。现代医学认为肠道菌群是婴儿时期最早和最主要的免疫刺激源，肠道菌群的定植是免疫系统建立的关键[9]，同时是形成口服耐受的先决条件。在幼儿时期，肠道菌群的性质与湿疹有联系[10]。目前绝大多数出生以后的随访或队列研究证实，在日后发展成过敏疾病的患儿中，其早期的肠道菌群中双歧杆菌等有益菌减少，而大肠杆菌等数量增多，从而证实了肠道菌群紊乱是过敏性疾病的原因，而非结果[11]。科学家已经证实以双歧杆菌等有益菌为主的肠道菌群，对儿童的健康有益。小儿湿疹的根源是胃肠道系统的不完善，研究表明湿疹与肠道屏障功能受损或肠道通透性减低有关[12]，某些过敏性体质的小儿吃进去的过敏原易透过较薄的肠壁进入血液中，由于皮下毛细血管最丰富，所以湿疹就立刻表现在皮肤上。曾有报道指出：患有湿疹的患儿部分伴有消化不良，随着年龄增长，消化系统的逐渐完善，患儿湿疹可以逐渐缓解或者治愈[13]。治疗湿疹的根本不是要从数不清的物质中测试出过敏原从而回避，而是要完善宝宝的胃肠道系统，2015年EAACI曾提出“肠道微生物群多样性高对于缓解特应性湿疹症状起作用”[14]。进一步证实，肠道菌群多样性减少，可能是过敏性疾病发生的原因之一[16]。目前幼儿湿疹常规治疗的止痒及糖皮质激素外涂，是仅着眼于疾病的表面和患者症状改变和缓解的治疗，并不能改善患儿体内免疫失衡的状况[16-17]，应调节肠道菌群辅助治疗[18]。婴儿生后早期服用益生菌，对婴儿湿疹有预防作用。湿疹患儿肠道菌群婴幼儿湿疹早期补充益生菌，通过维持肠道菌群平衡，保持益生菌优势地位，改善宝宝免疫功能、促进肠胃消化吸收，可增进儿童抗过敏的能力，缓解湿疹症状，降低复发率[19]。

2 治疗

中医内治法、外治法对于湿疹的辨证论治具有较好的疗效，现代诸多中医名家认为湿疹之为病，多因脾胃损伤、湿热为患，治疗时首当健脾清热利湿。张士卿指出幼儿湿疹多由脾失健运、湿热内蕴、血虚风燥，又兼受风邪所致[20]。故在此基础上，更应顾护脾胃，防止内湿的产生。瘙痒是湿疹患者的主要痛苦症状，长期搔抓皮损处，常可引起皮肤改变，经久不愈，因此及时控制瘙痒也是控制病情发展的关键。临床多以清热、健脾、利湿、止痒为基本治则[21]。张士卿临证时分为干性和湿性两种类型，干性湿疹用四物汤加减治疗，以养血润燥，祛风止痒；湿性湿疹选用四妙丸加减，以清热利湿，祛风止痒[20]。任勤将西医辨病与中医辨证相结合，认为病机关键在于脾胃不和，分为风湿热盛证，风盛者以消风散加味，热盛者以银翘散加味，湿盛者以三妙散加味；脾虚湿蕴证以萆薢分清饮、三妙散加味健脾利湿，兼以消导；血虚风燥证治宜养血祛风、健脾燥湿、清热止痒，以四物汤加味[22]。黄明志认为婴幼儿湿疹主要由心、肺、脾、胃等脏腑功能失调所致，治疗以清心经之火、除脾家之湿和散肺经之风热为法则，自拟清火除湿散风汤为基本方[23]。张同园认为脾虚胃热，食滞不化为儿童湿疹发病之本，风邪、湿邪和热邪为发病之标，治疗采用健脾除湿止痒汤口服，强调脏腑论证，以健脾为根本，兼顾祛邪化湿、养血润燥[24]。

3 讨论

近年来，现代医学开始重视肠道菌群在幼儿湿疹的防治过程中所扮演的重要角色，这与中医认为治疗婴幼儿湿疹的关键在于调理脾胃不谋而合。湿疹内治方中以清热药、补虚药、利水渗湿药等功效的药物最为常用[25]。有研究发现，具有健脾化湿、清热解毒、泻下及补益等作用的单味中药对肠道微生态有不同程度的调节作用。如中药白术具有促进双歧杆菌和乳酸菌增殖、改善肠道内菌群状况，扶植肠道正常菌群生长，促进肠黏膜损伤修复的作用；黄连、马齿苋等清热解毒药物也具有扶植正常菌群生长和调整菌群失调的作用[26]，茯苓等化湿药可以增加肠道双歧杆菌数量，对调节肠道菌群有一定的影响[27]。脾在中医藏象学中，指的是能为人体提供物质基础的重要脏象，囊括了现代医学消化系统中的消化、吸收、排泄、免疫防疫等各项功能，而肠道菌群的平衡或失调直接反映了脾脏的功能状态[28]。中医中药从脾胃论治婴幼儿湿疹，就可能是通过改善肠道菌群结构来发挥疗效的。另一方面，调节肠道微生态的平衡也有利于中药的代谢吸收，有利于药物疗效的更好实现[29]。近年来现代医学对于调节肠道菌群以防治湿疹的研究成果，也在一定程度证实了调理脾胃在治疗婴幼儿湿疹中所扮演的重要角色。

肠道菌群与脾胃的关系越来越受到人们的重视，但这种相互关系的研究仍处于探索阶段，对于肠道菌群失调及脾脏功能失调所导致湿疹的各个证型的研究仍较为缺乏，因此，加强对肠道菌群与脾胃的关系及肠道菌群组成与结构多样化与湿疹关系的研究，不仅有助于从微生态学的角度来诠释中医学的脾胃理论，更对防治婴幼儿湿疹提供更多可能性。今后医者们要加强中医药防治婴幼儿湿疹的临床或实验研究，以期减轻患儿及家长的痛苦。