支架内再狭窄的治疗研究进展

张银芬 谢强（通讯作者）

（1福建中医药大学 福建 福州 350122）（2厦门大学附属第一医院 福建 厦门 361003）

Sigwart U[1]首次报道19例患者支架置入成功，并描述了其有效性。十年后经皮冠状动脉血管成形术(PTCA)首次被提出。随后几十年，冠状动脉支架置入的应用在临床上取得惊人的结果，目前经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已经成为冠心病治疗的主要手段。近十年来，我国冠心病PCI数量的年均增长率高达20%～30%[2-3]，如此高的再狭窄率因素很多，特别是长病变和小血管管径病变。第一代DES的问世，使得ISR的发生率降低，但仍达5%～15%[3]。随着第二代DES的出现，使得ISR的发生率得到轻微的改善。

近年来，药物洗脱球囊作为一种新的介入治疗技术，与DES相比，DEB无聚合物基质，无金属网格残留，目前其安全性及有效性已有相关报道[4]，远期疗效有待进一步追踪。对于治疗ISR的最佳策略，目前尚无定论，现对ISR的治疗现状及进展做一综述。

1.支架内再狭窄的定义及分型

支架内再狭窄(ISR)是指冠状动脉造影示：支架植入段，近段和远端5mm节段新发管腔直径狭窄≥50%，参考血管为支架远端的正常血管。Mehran[5]根据再狭窄长度与支架的关系，分：

（1）局灶型：再狭窄位于支架内且长度＜10mm；

（2）弥漫型：再狭窄位于支架内且长度＞10mm；

（3）弥漫增生型：再狭窄长度＞10mm，且累及支架的一端或两端；

（4）完全闭塞型：支架节段完全闭塞，心肌梗死溶栓治疗临床试验TIMI血流0级。

2.支架内狭窄的机制

过去认为再狭窄的发生机制主要包括：血管内皮细胞受损与内膜增生、炎症反应等，其中内膜增生起主要作用。Nakazawa[6]等首次提出新生动脉粥样斑块(ISNA)的概念，定义为具有或不具有坏死核心的新生内膜内富含脂质的泡沫巨噬细胞簇。ISNA组织为纤维帽薄，表现为非均质性边界不清的弱信号区。ISNA形成的重要原因为支架置入处持续的炎症反应及损伤血管的“愈合延迟”。支架重叠处高药物浓度抑制内膜修复致内膜愈合延迟，当药物释放完毕，支架梁与聚合物涂层的持续刺激导致的局部炎症反应，动脉粥样斑块则不可避免的持续增殖。

3.支架内狭窄的治疗,DES或DEB孰优孰劣

3.1 药物洗脱支架

DES将抗血栓和抗增值的药物包被于支架上，置入冠脉后药物在局部以“洗脱”的方式释放，从而降低再狭窄率。但也使得DES-ISR的治疗，比BMS-ISR的治疗更加困难。最初的观察性研究结果表明，DES置入效果优于单纯球囊扩张和切割球囊。ISAR-DESIRE 2的研究[7]，纳入了450例西罗莫司洗脱支架的支架内再狭窄（SES-ISR）患者，随机接受再次置入SES或PES，6个月的随访结果示，两组晚期官腔丢失(0.40±0.65mm vs.0.38±0.59mm；P=0.85)、二次再狭窄(19.6%vs.20.6%；P=0.69)、TLR(16.6%vs.14.6%；P=0.52) 和晚期血栓形成(0.4%vs.0.4%；P＞0.99的发生率差异无统计学意义，可知两组的安全性及有效性相当，该研究不支持置入不同种DES获益的观点。糖尿病患者一直是三支病变的高危人群，赵[8]等纳入254例DES-ISR患者，分DM-ISR组和non-DM-ISR组，所有患者接受第二代DES治疗，2年随访，两组患者MACE(30.9vs.26.0%；P=0.453)和TLR(24.7vs.19.7%；P=0.411)的发生率差异无统计学意义，临床结果显示糖尿病不是患者反复支架置入的独立危险因素。然而晚期支架内血栓形成，使得DES治疗DES-ISR不能成为最佳策略。药物洗脱球囊是否能成为一种选择呢？Robert等关于ISAR-DESIRE 3研究显示[9]：PEB与PES治疗DES-ISR，结果无显著差异，但两者的治疗效果都优于球囊血管成形术。然而，对于冠状动脉血管长期存在支架的影响下，使用药物洗脱球囊治疗支架内再狭窄将是一个潜在的有吸引力的治疗策略。

3.1.1 药物洗脱球囊的作用及特点 DCB是在传统球囊导管的远端球囊上均匀涂上紫杉醇和碘普罗胺。紫杉醇是涂层药物的主要活性成分，通过稳定微管蛋白抑制细胞有丝分裂发挥其抗增值作用[10]。同时DCB治疗避免了异物置入，为患者保留了必要时后续治疗机会。

3.1.2 药物洗脱球囊 德国学者首次证明了药物涂层球囊在预防ISR方面的安全性和有效性。近几年DEB治疗ISR已累积了较多的循证医学依据。Auffret等研究PCB治疗不同种类DESISR患者，纳入206例ISR患者，9个月临床随访，两组患者TLR(3.6% vs 7.0%,P=0.314)、MACE（7.2% vs 9.2%,P=0.738）、MI(4.8% vs 4.4%,P=0.772)、心血管死亡（4.8% vs 1.4%,P=0.791)发生率差异无统计学意义，可知PCB治疗在PES-ISR和Non-PES-ISR患者同样有效，可知即使有置入同种药物洗脱的球囊，其安全性及有效性仍高。

4.结语

尽管先前的研究使用OCT报道,血管内膜组织有几种不同的光学特性,基于OCT研究的新生内膜特性和后期血管内膜反应尚未阐明。选择DES或DEB治疗支架内再狭窄，各有争议，激光冠状动脉血管成形术的研究，又是另一突破口，我们期待新的可以进一步改善ISR临床结局的治疗方法出现。

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