尤可治疗糖尿病并脑血管病变经验

郭良清，茹丽先

（1.山东中医药大学附属医院内分泌科，山东 济南 250011；2.齐鲁工业大学 山东科学院校医院，山东 济南 250300）

糖尿病并脑血管病变属中医“消渴”、“中风”范畴，是糖尿病常见的血管并发症，近年来随着生活方式的改变，发病率明显升高［1］。尤可为第3批全国中医药专家学术经验继承人，师从全国名老中医邵念方教授，为山东省五级师承带教老师，从事心脑血管疾病诊治工作30余年，临证经验丰富。现将其治疗糖尿病并脑血管病变经验总结如下。

1 脾虚是消渴并中风的基本病机，临证注重健脾

对“消渴”的论述，最早见于《内经》。《灵枢·本脏》曰：“脾脆则善病消瘅易伤”，《素问·脏气法时论》曰：“脾病者，身重善饥”，最早提出了脾虚与消瘅的关系。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“脾脉微小为消瘅”，《素问·奇病论》曰：“此人必数食甘美而多肥者也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，进一步阐述了脾虚致消的病因病机［2］。后世医家对此做了更完善的阐释，如明代张景岳《景岳全书》曰：“消渴病，其为病之肇端，皆膏粱肥甘之变……皆富贵人病之而贫贱者少有也”，说明饮食不节可致消渴。赵献可《医贯·消渴论》曰：“脾胃既虚，则不能敷布津液故渴”，张锡纯明确指出：“消渴一证，皆起于中焦而及于上下”，其病机为“元气不升，大气下陷，脾不散精”。

尤可认为脾虚不仅是糖尿病的始发因素，更是决定糖尿病发生、发展的重要因素，且贯穿于发病全过程，是糖尿病的基本病机。长期血糖控制不佳导致糖尿病合并脑血管病变。中风是其变证，治病必求于本，临床治疗消渴并中风，应尤重健脾。尤可临床多用茯苓、白术、党参、山药、鸡内金等，疗效较佳。

2 气机升降失常是消渴并中风的重要病理环节，临证注重调畅气机

尤可认为脾胃作为中焦气机升降的枢纽，在调整脏腑气机平衡中起主导作用。《素问·六微旨大论》曰：“天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天。故高下相召，升降相因，而变作矣”，“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”提示气机的升降运动，推动事物发展变化，维持正常的生命活动。一旦气机升降失司，导致阴阳失衡，则百病由生。《素问·调经论》曰：“血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不返则死。”进一步阐明气机升降逆乱，是消渴并中风发病的重要病理环节［3］。李东垣《脾胃论》强调：“百病皆由脾胃伤而生也”，认为脾胃气机的升降，对于维持人体正常功能起重要作用。脾胃居中焦，是交通上下的枢纽。脾主生清，胃气和降。脾胃气机的升降，斡旋气机上下，使上者下之，下者上之，以致升降相济［4］。 如朱丹溪《格致余论》曰：“脾具坤静之德，而有乾健之运。故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地之交泰，是为无病之人”。周学海《读医随笔》认为：“内伤之病，多病于升降，以升降主里也”。因此，调理中焦气机升降是调畅五脏气机的关键。

尤可指出因先天禀赋不足或后天饮食不节、情志失调，脾胃升降枢机不利，以致清气不升、浊阴不降，气机郁滞中焦，水谷运化失司，形成风、火、痰、瘀等，壅塞清窍，闭阻经脉，多致卒然昏仆、口舌歪斜、言语謇涩、半身不遂。故《素问·调经论》曰：“血之与气并走于上，则为大厥”。宋代严用和《济生方》曰：“若内因七情而得之者，法当调气，不当治风；外因六淫而得之者，亦先当调气，然后依所感之气，随证治之，此良法也。”提出调畅气机是治疗中风的重要方法。李东垣在《脾胃论》中谈到：“若不达升降浮沉之理而一概施治，其愈者幸也”，故曰：“升降乃治法之大机”。故尤可教授临床治疗消渴并中风时，用药时常选用僵蚕、蝉蜕、姜黄、厚朴、桔梗、大黄等，注重调畅气机，使之升降有序，清阳上升以开窍，浊阴下降以通腑［5］。

3 痰浊瘀血为消渴并中风之标，临证酌加化痰祛瘀中药

尤可认为痰、瘀与消渴并中风有密切的关系［6］。《素问·奇病论》曰：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也……转为消渴。”《素问·通评虚实论》曰：“仆击、偏枯……甘肥贵人，则膏粱之疾也。”指出过食膏粱厚味，酿生痰浊，易致消渴中风。清代唐容川《血证论》曰：“血瘀发渴者，以津液之生，其根出于肾水，有血瘀者，水津因不能随气上布”的记载，提出了瘀血致消的机制。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”《本草新编》曰：“中风未有不成痰瘀者也。”均阐明了中风与瘀血的关系。

临证过程中，尤可认为消渴并中风的发生，与嗜食肥甘厚味、情绪不畅、烦劳过度、年老体弱等因素密切相关。肥者令人内热，甘者令人中满，现代人多高热量饮食，活动量少，脾胃损伤，致运化失司，津失输布，痰浊内生；血行不畅，以生瘀血。痰瘀互结，气血运行不畅，脑窍失养，发为消渴并中风。临证时酌加半夏、胆南星、丹参、川芎、蜈蚣、三七等药［7］。

4 危急重症，灵活运用“泄可去闭”

“泄可去闭”最早见于《本草纲目》，对于“泄剂”的论述曰：“泄可去闭，葶苈、大黄之属是也。”意为攻下法是中医学的重要治法之一，葶苈子可泄肺，大黄荡涤肠胃，可用于肺气郁闭，大便不通之证。尤可在此基础上进一步阐释，指出“闭”为消渴并中风之闭，即经脉闭阻或气机壅滞，表现为牙关紧闭，卒然昏仆，大小便不通［8］。 如《素问·标本病传论》曰：“膀胱病，小便闭。”《灵枢·九针十二原》曰：“闭虽久，犹可决也。”《医宗必读》曰：“凡中风昏倒……最要分闭与脱二证明白，如牙关紧闭，两手握固，即是闭证。”“泄”，是指用泻下药去除消渴并中风气机或经脉闭阻之证，如张从正《儒门事亲》中曰：“其催生下乳，磨积逐水，破经泄气，凡下行者，皆下法也。”

尤可认为由于脾虚致气机升降失常，气机郁滞，加之患者年老，脏腑功能减退，消渴并中风多表现为大便秘结，脘腹胀满。六腑以通为用，以降为顺，尤可多配伍大黄、厚朴、枳实以峻下热结。急则治其标，所谓肺主一身之气，肺气降则周身之气皆降，加之肺与大肠相表里，因此以瓜蒌皮、紫菀、杏仁、桔梗宣降肺气，开泄气机之郁闭。

总之，作为糖尿病最常见的血管并发症，糖尿病并脑血管病变是糖尿病患者致死、致残的重要病因，临床应重视对其的治疗。尤可认为本病的治疗应注重标本缓急，脾虚不仅是糖尿病的始发因素，也是糖尿病并脑血管病变的基本病机，治疗以健脾益气为本，注意斡旋中焦脾胃气机的升降，做到补而不呆滞，使气机之升降有序，清阳上升以开窍，浊阴下降以通腑；风火、痰浊、瘀血为本病之标，诊治过程中勿忘熄风火、化痰浊、祛瘀血；急则治其标，糖尿病并脑血管病变多发病迅疾，临证中灵活运用“泄可去闭”开泄气机之郁闭，以救其急。