脑积水脑室-腹腔分流术后并发症的研究进展

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(汕头大学医学院第一临床学院神经外科,广东 汕头 51500)

脑积水是神经外科中一种常见疾病，也是颅脑外伤后常见的继发性病变，常表现为脑脊液积聚，引起脑室及蛛网膜下腔的扩张，造成一系列颅高压症状，是造成患者预后不良的一个主要因素。目前为止，VP术是用于治疗脑积水的主要术式之一，该术式是把一组带单向阀门的分流装置置入体内，将脑脊液从脑室分流到腹腔中吸收，操作简便，疗效明显[1]。但也常引起各种术后并发症，为患者带来严重术后不良反应甚至危及生命。

1 非去大骨瓣减压术后常见脑积水脑室-腹腔分流术后并发症

1.1分流系统引起的相关并发症分流系统引起的相关并发症主要包括：分流管堵塞、断裂、外露、移位及分流过度。其中梗阻是脑室-腹腔分流术(Ventriculo-peritoneal Shunt,VP术)最常见且为手术失败为主的因素。

1.1.1 分流系统的梗阻 可分为以下3种类型：脑室端分流管梗塞、腹腔端分流管梗塞、分流泵梗塞3种类型。(1)脑室端分流管梗塞。脑室端梗塞的原因主要包括凝血块、脑组织碎屑、脉络丛堵塞等,从医源因素来看，主要是脑室端导管位置不合理。脑室端过短易退缩至脑组织，过深又易滑入第三脑室，被脉络丛包裹，而导致的引流管梗塞。所以术前应仔细分析患者的具体情况,通过影像学资料，了解患者的脑室形态并测量出脑室的大小、皮层厚度,计算出精确的穿刺角度及深度。争取一次穿刺成功,因为多次穿刺会产生较多的脑组织碎屑以至于堵塞导管。并确保脑室管在脑室内的深度达到2～4 cm(根据脑室大小)[2]。有研究认为[3]:分流管头部的深入过长，以至于与脉络丛相缠是造成脑室端梗塞的重要因素,其主要发生在侧脑室三角区或体部。所以降低脑室端分流管梗塞发生率的关键在于把握好脑室端分流管开口的位置，目前的主流穿刺位置选择主要有经枕角穿刺和经额角穿刺两种。经过长期的循证医学表明，由额角穿刺置管的方法较前一种更容易操作,成功率高。(2)腹腔端分流管梗塞。腹腔端梗塞的主要原因为腹腔端导管太长或太短,被大网膜缠绕,或者是管道扭曲、折角。近年来多采用将腹腔端放置于小网膜囊或肝脏膈面,或置入盆腔以减少与大网膜囊或肠管粘连的机会。也有研究表明[4]，通过盆腔置入法，可达到缩短导管在腹腔行程,避开大网膜的干扰。(3)分流泵梗塞。血凝块阻塞是最常见的原因,脑脊液蛋白含量高也是分流泵堵塞的另一个常见因素之一。经研究表明，预防分流管堵塞可从下面几个方面入手[5]:①术前检测患者脑脊液蛋白、细胞数的数字，应尽量确保正常或接近正常再进行手术。②脑室端管的长度要适宜,穿刺成功,见脑脊液涌出后,再将管送入2～4 cm 并固定。③应避免分流管的损伤和扭曲。④进行腹腔端操作时，应避免损伤腹腔脏器，如有条件，可使用腹腔镜操作。

1.1.2 分流管脱落 本世纪初期，VP术大都使用国产单向单泵的直筒金属式接头,固定欠佳,分流管一旦有张力,便很易脱落,而进口分流管为硅胶接头,呈纺锤型,有张力时不易脱落[6]。随着现代医学的发展，分流管的材质不断的优化。目前国内大都使用的美敦力分流管由钡浸渍硅橡胶或表面具有水凝胶的钡浸渍硅橡胶以及聚丙烯制成，通条及导针由医用级不锈钢制成。其防滑脱功能，大大降低了分流管术后脱落的风险。

1.1.3 分流管的位移 分流管腹腔端的位移可造成穿孔及积液相关并发症。分流管造成脏器穿孔：如脐部穿孔、阴道或膀胱穿孔、大肠、小肠或直肠穿孔。分流管造成积液：如膈下腹膜积液、阴囊或腹股沟疝囊积液。国外有案例报导，腹腔端分流管移位至阴囊中，导致阴囊积液[7]。此类并发症常发生于儿童，但也有个别案例报导，成人也有出现这类并发症[8]。

1.1.4 分流过度 过度分流易引起低颅压综合征、硬膜下血肿、硬膜下积液等[9]。低颅压性脑积水重型颅脑外伤病人常发生弥漫性脑萎缩。弥漫性脑萎缩发生与颅脑外伤的严重程度呈正相关。由于脑组织减少和继发的脑室和蛛网膜下腔扩大，在皮层的径向力的作用下产生了挤出效应，导致脑组织的细胞外水分缺失，继发引起脑组织磷脂或蛋白的丢失，或者室管膜周围胶质增生，导致脑顺应性增大，进而产生了低颅压脑积水。这类患者如早期行VP术，使脑脊液减少，脑组织并不能及时的膨起来，反而导致颅内压进一步降低，加重低颅压脑积水。其原因是脑的顺应性未能恢复到正常值，所以治疗的关键是必须重塑脑顺应性。有研究指出，通过脑脊液负压引流，是患者脑室恢复到原来大小。治疗过程中发现症状与脑室大小有关，与颅内压(intracranial pressure，ICP)无关。使脑室体积回到原来的正常值后，再行VP术，可使患者的症状得到明显的改善，格拉斯哥昏迷指数(Glasgow Coma Scale,GCS)平均上升4.9分[10]。

1.2非分流系统引起的相关并发症

1.2.1 出血相关并发症 出血部位可位于脑室内、脑内和硬膜下。减少术中的穿刺次数、术后维持颅内压的稳定均可减少此类并发症的发生。可使用有抗虹吸功能的分流装置来保持颅内压的稳定，如条件允许可使用可调压分流管[11]。迟发性脑内出血也是V-P分流术后罕见并发症，其机制尚不清楚。有研究表明，年龄≥60岁、开颅阀系统的运行和操作的延迟都是迟发性脑内出血的诱发因素[12]。

另外，即使手术顺利，在手术中远离手术部位的小脑出血也是一种不可预测的罕见并发症，文献报道发病率和死亡率分别为8.4%和7.8%。导致远离术区的小脑出血的相关诱因是多种多样的，包括幕上和脊柱手术，均带来显著的脑脊髓液损失或切除幕上的内容。国外有文献报告1例四个月大的沙特阿拉伯男婴，表现为先天性脑积水的症状和体征。在顺利进行脑室-腹腔分流术后，开始出现频繁呕吐，神疲等症状。急查头颅CT显示轻微的小脑出血[13]。小脑出血是一种复杂的并发症，无论是潜在的机制还是临床表现都是一个谜。此类病例说明，文献中发现的危险因素并不足以预测发生小脑出血的危险因素。

1.2.2 感染性并发症 一种较为常见的并发症，包括颅内感染、腹腔感染、分流管皮下隧道感染,以后者最为严重。①颅内感染,通常与手术无菌操作不严格、分流管消毒不充分、盆腔炎逆行感染等有关。中枢神经系统的真菌感染与显著的发病率和死亡有关。由于中枢神经系统的酵母感染率较高，在VP术后不能完控制的情况下，应考虑长期抗真菌治疗。②腹腔端感染,可因腹腔内脏器炎症蔓延所致。③分流手术因皮下隧道长,创伤范围大加之分流管的刺激作用,表皮的葡萄球菌可通过切口粘附于分流管外壁,且药物很难奏效,有时隧道局部过浅,导致分流管逐渐外露,将大大增加感染的机会。为了预防术后感染,关键是术中严格执行无菌操作原则,术前需排外腹腔脏器炎症及腹膜炎,术中控制隧道皮下深度。发生此类并发症时，在必要的抗感染和清创治疗的前提下，如不能有效地控制感染，则需要尽早去除分流管，待感染得到有效控制后，再行相关处理。

1.2.3 消化道相关并发症 包括：①常见的消化道症状有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、厌食等。除手术刺激外,还有可能是脑脊液刺激腹膜所致,一般1周左右自行消失。②腹膜炎、局部脓肿、分流管与肠粘连形成纤维索带和肠梗阻。③假性肿瘤，分流管在腹腔内引起肠系膜非炎性假性肿瘤,也有不少文献报道围绕分流管尖端形成腹腔内假性囊肿,临床表现为局部肿块形成。小儿腹部脑脊液假性囊肿最常见的症状是颅内压升高、腹痛；而局部腹部体征，如腹痛、腹胀、恶心、呕吐，则较常见于成人。 其原因尚不完全清楚。但研究已表明，其形成可能是继发于低度无症状性感染或免疫、异物反应，脑脊液培养常无菌[14]。并发症的发生多与囊肿大小有关。在CT上，脑脊液呈液体样密度，薄壁囊肿。而脓肿，壁较厚且周围炎症改变及反应性淋巴结肿大。囊内部分碎片可致囊内高密度影。脑脊液假性囊肿通常发生于引流管远端末梢处，所以引流管远端常被包含于囊内。一旦引流管拔出，囊肿也逐渐破裂。脑脊液假性囊肿的形成是腹腔分流预后不良的标志。

1.3其他罕见并发症

1.3.1 癫痫 癫痫发生率约为5%，额角穿刺多于枕角穿刺。行脑室一腹腔分流术做脑室穿刺而造成皮质损伤可导致癫痫，因此脑室穿刺时，尽量避免反复穿刺脑室，从而减少出血和癫痫的发生。一旦出现癫痫应规律服用抗癫痫药物控制发作。

1.3.2 颅内积气 迟发性颅内积气是分流过度的一个罕见并发症，其可发生于VP术后数天到数年。其发生机制是气体经颅骨缺损进入颅内。故必须满足以下两个条件：(1)脑脊液流失引起的颅内压下降；(2)颅底骨质缺损。此患者VP术后行持续正压通气(Continuous Positive Airway Pressure，CPAP)治疗可能促进了颅内积气的形成。颅底骨质缺损可能是先天性，也可由慢性脑积水对硬膜和颅骨的侵蚀。因岩骨气房的存在，中颅窝来源的颅内积气最常见。此外尚可见于鼓室盖、额窦、筛板和蝶鞍缺损。此并发症的根本治疗方法为封闭颅骨缺损及修补破损硬膜。若颅内积气量大伴有明显占位效应，可术中释放之。

1.3.3 颅外转移性疾病 此病为原发性中枢神经系统肿瘤患者行VP术后的一个罕见的并发症。国外报导1例患脑桥胶质瘤的6岁女童在行VP术后表现为弥漫性的腹膜胶质瘤病变。这个案例表明了椎管外结构评价的重要性。此外，该报告强调了胶质母细胞瘤的影像学特征，为腹膜转移癌的诊断提出了额外的信息，将有助于小儿原发性高级别胶质肿瘤颅外转移的及时诊断。

1.3.4 低压力性脑积水 低压力性脑积水(LPH)是脑室腹腔分流术后远期的罕见并发症。形成的主要原因有两点：首先长期的脑脊液分流影响了脑内的微重力环境，使脑组织的顺应性下降，第二是因为蛛网膜下腔有瘘且蛛网膜下腔有阻塞导致了脑脊液不通，产生了蛛网膜下腔压力低于脑室压力的压力梯度，导致脑室扩大。有学者提出治疗此类脑积水的原则是，首先使脑室变小,其次稳定脑室的大小，最后行分流或外引流手术治疗。应采取的措施是：a)尽可能寻求的封闭脑脊液瘘的办法；b)松解蛛网膜下腔与脑室的梗阻或内镜行第三脑室造瘘术；C)增加蛛网膜下腔空间的压力，如补液，上颈围，头低脚高，增加静脉压作为保守治疗；d)使用低压脑室外引流使脑组织膨胀。

2 去大骨瓣减压术后脑积水脑室-腹腔分流术后并发症

许多中、重度颅脑损伤患者去大骨瓣减压术后，行VP术，除了上文中诉述的常见并发症外，还会出现以下几种特殊类型的并发症。

2.1脑组织塌垂去骨瓣减压术后发生脑积水，常伴有脑组织塌垂于头位低点，甚至塌垂于骨窗外。长期的塌垂可能造成局部的粘连，此时行VP术可致颅内压下降，脑组织下陷，原来粘连处可能因撕扯造成局部出血。本文作者曾经遇到过此种情况。为此，应该在术前用弹力绷带绑缚软衬托起塌垂脑组织，使其避免塌垂于骨窗外而发生粘连。[15]。

2.2反常性脑疝反常性脑疝是去骨瓣患者行VP术后一种罕见的、潜在威胁生命的并发症,主要是去骨瓣后脑脊液的产生及循环受到干扰,同时联合大脑重力效应、大气压力、分流过度所产生的低颅压在去骨瓣相反的方向形成的一种颅内疝。主要表现为去骨瓣并行分流术后数月,病人开始出现进行性的神经功能恶化,去骨瓣区皮瓣塌陷,复查CT常提示双侧硬膜下积液,术区同侧占位效应明显、中线偏向去骨瓣对侧,基底池消失。如此时进行经皮引流硬膜下积液后(术区同侧),可加重中线偏向去骨瓣反方向,出现大脑镰下疝挤压桥前池,暗示反常性脑疝形成。迄今为止,关于发生反常性脑疝的病例报告均见于脑脊液分流、腰穿、脑室穿刺后的脑脊液过度引流后,早期行颅骨修补术可能是一种安全、有效的手术治疗方式。

目前，通过大量学者对临床资料研究认为，对于中、重度颅脑损伤伴发脑积水患者可先行V-P分流术治疗，然后在3 个月后再行颅骨修补术，但对分期手术还是同期手术存在争议。既往主张分期手术，认为同期手术风险较大[16]。但笔者认为对颅骨缺损合并脑积水的患者先行VP术，等脑膨出缓解后再行颅骨缺损修补术，往往错过了最佳的康复时期。患者需行两次手术，不利神经功能恢复。分期手术分流术后减压窗压力低且与大气压相通，吸收作用容易导致过度分流，且并发症更多。国外有案例报导，一名去骨瓣减压患者行V-P分流术后，出现认知障碍、肢体无力等种种并发症状。并且，除了VP术常见并发症外，有的还出现诸如以上几种罕见并发症。综上所述，临床医师首先应判定颅骨缺损并发脑积水患者的手术适应症，熟练掌握手术技术，对于颅脑创伤患者行同期VP术及颅骨修补术治疗，效果显著，并发症更少，患者恢复更快，适合临床广泛应用[17]。

3 小结与展望

VP术后并发症的发生是多方面的，只要提高手术水平，严格手术操作规程，选择适当的分流装置，及时、合理应用抗生素，可以减少或消除这些并发症。对于合并有去大骨瓣减压的患者，应注意以上几种特有类型并发症的发生，在出现并发症后应足够重视、及时治疗，将其危害降到最低限度。

脑积水的外科治疗经历一个世纪的学术讨论和临床实践,已经提出的治疗方案多达20余种[18]。脑积水脑室-腹腔分流术存在着它自带的并发症,即使在现代科学与医学逐渐成熟的今天也难以避免。目前对于常规VP术的术后并发症的研究非常多，但对合并有去大骨瓣减压术的VP术后并发症的研究却十分欠缺。由于临床上去大骨瓣减压术后颅脑的病理生理机制改变认识不足，大骨瓣减压术后脑积水脑室-腹腔分流术并发症的研究仍需进一步完善，为明确此类并发症的诱因，仍需要进一步进行前瞻性的研究。

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