浅谈化脓性关节炎

张博

（赣南医学院第一临床学院 江西 赣州 341000）

化脓性关节炎为关节内化脓性感染，约占85%；以髋、膝关节为多发，其次为肘、肩及踝关节，其它关节少见。

1.病因及感染途径

最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，约占85%，其次是β溶血性链球菌和G-杆菌。病人常因呼吸道感染如急性扁桃腺炎，以及皮肤疖肿、毛囊炎或体内潜在病灶的细菌进入血流，停留在关节滑膜上引起急性血源性感染；而局部注射药物进行封闭治疗，假体置换或开放性创伤，可直接引起关节内感染。

2.病理

化脓性关节炎的病理进程大致分为三期，但无明确的界限，并可因细菌毒力，机体抵抗力及治疗情况而变化。

2.1 浆液性渗出期

炎症仅在滑膜浅层，毛细血管扩张充血，滑膜肿胀，白细胞浸润。此时毛细血管壁和滑膜基质尚有屏障作用，大分子蛋白不能渗入关节腔，故关节液呈稀薄浆液状，内有大量白细胞和红细胞，纤维蛋白量少。因关节软骨未遭破坏，若在此期内获得治愈，渗出液可完全吸收，关节功能不会受到损害。此期时间短，约2～3天。

2.2 浆液纤维素性渗出期

滑膜炎症加重，毛细血管壁和滑膜基质屏障功能丧失，渗出液为浆液纤维素性，粘稠且内含大量的炎症细胞、脓细胞和纤维蛋白。炎症反应包括白细胞向关节液内的移动。白细胞、滑膜细胞和软骨细胞产生大量不同的酶和毒性物质。细菌降解产物和蛋白溶解酶的释放使关节软骨开始降解，氨基葡聚糖开始丢失，使关节软骨破坏。加之滑膜肿胀增厚、纤维蛋白沉积等，此期即使炎症治愈，关节将丧失部分或大部分功能。

2.3 脓性渗出期

关节腔积聚浓稠黄色的脓性渗出液，内含大量的脓性细胞和絮状物，关节软骨破坏加重，甚至剥脱。炎症进一步发展，可侵入骨端松质骨，形成骨髓炎。另一方面炎症经关节囊纤维层，向外扩展，引起周围软组织化脓性感染。全身抵抗力低下，脓肿迁徙可出现多发脓肿，关节脓肿破溃可形成窦道。后期可发生病理性关节脱位、关节纤维性强直或骨性强直。

3.临床表现及诊断

3.1 症状和体征

起病急，体温可达39～40℃，全身中毒症状严重，甚至出现中毒性休克和多处感染灶等。受感染的关节疼痛剧烈，呈半屈位、不愿活动；局部明显肿胀、压痛，皮温升高，髋关节的位置较深，因而局部肿胀，压痛多不明显，但有活动受限，特别是内旋受限，遇到不能解释的膝疼痛时，应警惕疼痛可能来自髋关节。

3.2 化验检查

血沉、C反应蛋白和白细胞计数升高，但无特异性。白细胞总数可达10×109/L，中性粒细胞升高，常有核左移或中毒颗粒。

3.3 血培养

当全身中毒症状严重时，70%以上病人血培养阳性。

3.4 关节穿刺检查

早期为浆液性液体，有大量白细胞。关节液往往呈絮状，白细胞计数超过50.0×109/L，中性粒细胞超过75%。后期，关节液为脓性且粘稠，镜检有大量脓细胞。穿刺液应同时进行细菌培养及药敏试验。

3.5 影像学检查

CT、MRI和放射性核素扫描可鉴别关节周围软组织炎症及骨髓炎。早期X检查显示关开肿胀、积液、关节间隙增宽。X线平片在早期确诊是否为细菌性关节炎中并没有帮助，但可用以除外骨折或是否为恶性肿瘤。发病一段时间后，X线片可见邻近骨质疏松；后期可见关节软骨破坏、关节间隙变窄。当感染侵犯软骨下的骨时，引起骨质破坏、增生和硬化，关节间隙消失，可发生纤维性或骨性强直。儿童期有时尚可见到骨骺滑脱或病理性关节脱位。

4.鉴别诊断

化脓性关节炎的鉴别诊断复杂而重要，是做到早期治疗的关键，包括：（1）急性血源性骨髓炎；（2）少年类风湿性关节炎；（3）关节结核；（4）骨关节炎。

4.1 治疗

早期治疗是治愈感染、保全生命和关节功能的关键，原则:全身支持疗法，应用广谱抗生素，消除局部感染病灶。

（1）全身支持疗法：高热应予降温，注意维持水电解质的平衡及纠正酸中毒。可少量多次输新鲜血，以增强抵抗力。进高蛋白、富含高维生素饮食。

（2）广谱抗生素：在未知感染菌种和药敏结果之前，采用大剂量联合广谱抗生素治疗；获得药敏结果后，再依药敏选用敏感的抗生素。

（3）局部治疗：按照病理的不同阶段，应采取相适应的处理：①重复关节穿刺减压术：适用于浆液性渗出期。抽净积液后可注入抗生素。此后每日1～2次，直到关节液清亮，镜检正常。②灌洗：用抗生素液关节腔内持续点滴和负压引流治疗。③关节镜下手术：适用于浆液纤维性渗出期，在关节镜下清除脓苔，彻底冲洗关节腔，并配合灌洗引流处理。④关节切开：适于浆液纤维性渗出期或脓性渗出期，直视下病灶清除，安置灌洗引流装置。⑤患肢制动：用皮牵引或石膏固定关节于功能位，以减轻疼痛，控制感染扩散，预防畸形。

后期如关节于非功能位强直或有病理性脱位，可行矫形手术改善功能。

[1]《中华骨科杂志》和《外科学》.