有限内固定结合外固定架治疗儿童胫骨下段骨折

韦宝泉 韦盛旺

（柳州市工人医院创伤骨科 广西 柳州 545005）

儿童胫骨下段骨折临床上较常见，以往多采用保守治疗[1]，行牵引或手法复位后石膏外固定，但对于有移位的儿童胫骨下段骨折，则不易维持其复位及进行早期功能锻炼，宜行手术治疗[2]。本研究通过有限内固定结合外固定架治疗儿童胫骨下段骨折，取得良好疗效，现报告如下。

1.临床资料

2012年3月至2016年6月，对21例儿童胫骨下段骨折患儿采用有限内固定结合外固定方法治疗。男15例，女6例；年龄6～13岁，平均9.6岁；右侧13例，左侧8例；摔伤7例，车祸伤7例，高处坠落伤5例，重物压伤2例；其中开放性骨折4例，闭合性骨折17例，无神经、血管损伤表现。病程1h～2天；受伤至手术时间0～7天，平均3.7天。所有患儿术前经X线确诊，骨折端移位。按AO/ASIF分型：A1型10例，A2型6例；B1型3例，B2型2例。

2.治疗方法

2.1 手术方法所有患儿均在全身麻醉下进行手术。闭合性骨折患者入院后行小腿石膏固定，肿胀消退后择期手术；开放性骨折患者入院后行急诊清创外固定手术。术中在C型臂X线机透视下先行手法复位，对于移位严重手法复位困难的患儿，行切开复位。骨折端复位良好后，使用拉力螺钉固定骨折端。经透视见骨折端对位对线好后，安装外固定架，远折端骨块采用两枚2.0或2.5mm克氏针自骨骺线上＞1cm平面由胫骨内侧向外侧交叉穿出，直接经皮贯穿固定；胫骨近折端采用2～3枚Schantz螺钉固定，并连接外固定直杆和弧形杆，拧紧固定螺钮。术中使用C型臂X线机透视以确保复位和穿针固定可靠。

2.2 术后处理术后所有患者均无需石膏外固定。术后摄X线片确认骨折复位和内、外固定满意后，指导患儿进行踝关节功能锻炼，术后3～4周逐步下地负重行走。术后8～12周复查X线片，证实骨折端骨痂形成后，拆除外固定架；待骨折端完全愈合后，取出内固定。

3.结果

3.1 疗效评价方法

治疗结果根据放射学检查结果、并发症发生情况、Johner-Wruhs功能评分[3]及下肢长度等进行评价。术后第2天及第1、2、3、6个月随访时摄X线片，并对放射学检查结果进行评价。随访时，对比患儿的两侧踝关节活动度及两下肢长度，并询问患儿的主观满意度，记录并发症的发生情况。术后6个月随访时按照Johner-Wruhs 评分标准进行评估。

3.2 结果

本组患儿术后随访4～36个月，平均15.6个月。术前及术后均无神经血管损伤表现，术后出现外固定针松动2例，针道渗液5例，无针道感染。

放射学检查结果：所有骨折在术后8～12周达到骨性愈合，无迟延愈合及不愈合。术后随访过程中未发现有骨骺早闭及复位丢失者，无肢体短缩畸形。术后拆除外固定架的平均时间为2.2（2～3）个月。

随访中，对本组所有患儿按照Johner-Wruhs 评分标准进行评估：优19例，良2例。术后6个月，所有患儿步态无跛行，无行走疼痛，力量及外观等均无主观感觉异常，均能参加正常的文体活动。2例评估结果为良的患儿踝关节跖屈活动受限（＜10°）。经询问病史：2例患儿外固定架固定期间，因踝关节锻炼时针道疼痛，不愿进行踝关节锻炼。

4.讨论

4.1 儿童胫骨下段骨折的治疗儿童胫骨下段骨折临床上较常见，因儿童骨胳生长发育快，塑形能力强，以往多采用保守治疗，行手法整复、下肢牵引或石膏外固定。近年来，随着固定技术的发展，家长对近期治疗效果的要求提高，手术治疗逐渐增多。研究表明[2]：对于严重移位的胫骨下段骨折，保守治疗难以达到良好的对线、对位，远期可能出现复位丢失、成角、旋转畸形等。

儿童胫骨下段骨折因其临近骨骺，对骨骺生长存在影响，其治疗有别于胫骨干中段骨折，应尽量避免对骺板造成影响。目前常见的手术治疗方案有：

（1）交叉克氏针固定，其优点是当骨折端复位后，经皮交叉固定骨折端，固定物对软组织及骨的损伤较小，能最大限度保护骨折端血供，促进骨折愈合，但其稳定性较差，术后需石膏辅助固定，不利于早期功能锻炼[4]。

（2）可吸收螺钉固定，通过小切口切开复位内固定可使骨折端达到解剖复位，术后亦需石膏辅助外固定；其手术创伤小、操作简单、固定可靠、螺钉无需取出避免了二次手术，但其对抗旋转能力较差，对于部分横断骨折及粉碎性骨折，其常无法应用[5]。

（3）钢板固定，儿童胫骨下端骨折因骨折线距离骺板较近，骨折远端螺钉固定区域较短，有时无法应用钢板固定，此外，钢板固定需要较大范围的软组织剥离，对软组织和骨骺均易造成损伤[6]。

（4）弹性髓内钉固定，弹性髓内钉是儿童胫骨干骨折常用的内固定方式，其创伤小、弹性固定，允许骨折端微动，利于骨痂生长，但对于胫骨下段骨折，其骨折远端作用力臂较短，其控制旋转及成角的能力弱，应用较少[7]。

（5）外固定架固定，其特点是固定可靠、对骨折端损伤小、不易伤及骨骺，固定灵活，可适用不同类型骨折，并可早期进行关节功能锻炼；但其体积较大、带架负重行走不灵活，容易出现针道渗出、感染等并发症[8]。

4.2 有限内固定结合外固定架固定的优势本组采用有限内固定结合外固定架固定治疗，其具有以下优点：

（1）儿童胫骨下段骨折，由于骨折断端间软组织嵌入，单纯手法闭合整复有时存在困难，而多次闭合复位容易对骨折周围软组织、血管及神经造成损伤。骨折端小切口撬拨复位骨折块，复位简单，外固定架在骨折端远近端穿针固定，减少对骨折端软组织及骨膜的剥离，手术时间短，操作简单。

（2）骨折端使用螺钉固定，可达到初步稳定性，再结合外固定架多平面立体固定，固定牢固，可以起到抗成角、抗旋转，不易发生骨折复位丢失。

（3）外固定架不跨关节固定，允许术后踝关节能早期功能锻炼，避免踝关节僵硬；内、外固定结合，骨折端稳定性好，可早期扶拐负重行走。甄允方[9]等回顾性研究应用Ilizarov外固定架治疗42例儿童胫骨粉碎性骨折，所有骨折均于6～16周愈合，无不愈合或延迟愈合。拆除外固定架后无再骨折和成角，无双下肢不等长，无关节功能障碍，其认为Ilizarov外固定架治疗儿童胫骨粉碎性骨折疗效可靠，有利于早期负重及关节功能锻炼。本组研究中，多数患儿术后3～4周即可扶拐下地部分负重行走，使骨折断端受到应力刺激，促进骨痂形成。在术后6～8周，适当调松外固定架的固定螺钮，达到弹性固定，降低应力遮挡，促进骨折愈合。

4.3 并发症及其预防骨折外固定术后常见并发症是针道感染、松动等[10]。本组中，术后出现针道渗出5例，予局部换药对症处理后好转。外固定针松动2例，考虑与患儿早期带架行走过多有关，复查X线骨折端无移位，愈合良好。11例随访超过2年的患儿中，均未发现双下肢不等长、骨骺早闭及成角畸形。2例踝关节跖屈活动受限患儿，均为踝关节锻炼时外固定针道疼痛，不愿进行踝关节锻炼。故针对不能耐受带外固定架锻炼患儿，复查骨折端骨痂形成后，可早期拆除外固定架，加强踝关节屈伸锻炼。本组中，患儿术后带架负重行走时，出现步态不协调，患儿主诉外固定架过大，不方便行走。骨折愈合后，通过拆除外固定架并逐步进行步态锻炼，均恢复正常行走。

综上所述，采用有限内固定结合外固定支架固定治疗儿童胫骨下段骨折，具有手术简单、复位满意、固定牢靠，早期功能锻炼等优点。此外，本组研究存在一些不足，病例数量少，随访时间较短，且缺乏对照研究，存在局限性。手术治疗儿童胫骨下段骨折的疗效，尚需更多的病例数量，更长的随访时间以及前瞻性随机对照研究验证。

[1]Wilkins KE.Principles of fracture remodeling in children. Injury.2005 Feb;36 Suppl 1:A3-11.

[2]Metaizeau JP.Stable elastic intramedullary nailing for fractures of the tibia in children.J Bone Joint Surg Br.2004 Sep;86(7):954-7.

[3]Johner R,Wrushs O. Classification of tibia shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation, Clin Orthop Relat Res, 1983, (178):7-25.

[4]Brantley J,Majumdar A,Jobe JT, et al.A Biomechanical Comparison Of Pin Configurations Used For Percutaneous Pinning Of Distal Tibia Fractures In Children.Iowa Orthop J.2016;36:133-7.

[5]苟永胜,李海波,伍星，等.可吸收螺钉治疗儿童胫骨干斜形或螺旋形骨折[J].中华小儿外科杂志,2012,33(6):426-428.

[6]Lieber J,Schmittenbecher P.Developments in the treatment of pediatric long bone shaft fractures.Eur J Pediatr Surg.2013 Dec;23(6):427-33.

[7]Lascombes P1, Haumont T, Journeau P. Use and abuse of flexible intramedullary nailing in children and adolescents.J Pediatr Orthop. 2006 Nov-Dec;26(6):827-34.

[8]Gougoulias N1, Khanna A, Maffulli N. Open tibial fractures in the paediatric population: a systematic review of the literature. Br Med Bull. 2009;91:75-85.

[9]甄允方,王晓东.Ilizarov外固定架在儿童胫骨粉碎性骨折治疗中的应用[J].中华小儿外科杂志,2012,33(12):936-938.

[10]Della Rocca GJ1,Crist BD.External fixation versus conversion to intramedullary nailing for definitive management of closed fractures of the femoral and tibia shaft.J Am Acad Orthop Surg.2006;14(10 Spec No.):S131-5.