分级诊疗制度下应用改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折

刘斌（甘肃省成县人民医院骨科 甘肃 陇南 742500）

按照国务院办公厅关于推广分级诊疗制度建设的指导意见，髌骨骨折为四肢常见多发骨折一类。这类疾病的治疗被划分在县级二甲级公立医院及以下诊疗机构诊疗进行，为此，回顾2010年1月—2015年1月间，笔者采用改良张力带钢丝内固定方法治疗髌骨骨折39例，术后均获得满意的临床效果，治疗全过程完全在分级诊疗考核评价标准以内。

1.临床资料

1.1 一般资料

本组病例39例，男26例，女13例，年龄16～67岁，其中16～50岁11例，51～67岁28例。左侧21例，右侧18例。车祸致伤9例，滑到致伤30例，均为闭合性髌骨骨折。安髌骨骨折分类[2]：横断骨折5例，粉碎性骨折33例，纵行骨折1例。术前查体：均为分离移位骨折，关节肿胀明显，膝关节伸直功能受限。X线正侧位片见骨折均为分离移位骨折，骨折分离3mm以上，关节面不平整超过2mm。手术适应症明确，手术时间为受伤后12h～3d。

1.2 手术方法

本组病例患者均术前留置导尿，采用连续硬膜外麻醉。取仰卧位，患肢驱血后近端充气止血带止血，压力50kp，时长90min。取髌骨下缘横弧形皮肤切口，切口弧顶在髌骨下极下（1～1.5）cm，两侧至侧方中点。切开皮肤、皮下组织，向远近端分离，显露髌骨前面，股四头肌肌腱，髌腱及两侧扩张部。通过骨折线及两侧撕裂的扩张部彻底清除关节内血肿及碎骨块，并多次生理盐水冲洗关节腔。明确髌骨骨折类型、骨折线、髌骨骨碎块及关节面移位情况。预对合骨折块及各小骨碎块，大号布巾钳或尖嘴复位钳加持对合骨碎块，助手帮助下对合小的骨碎块，并依据骨碎块大小及数量，应用（1.0～1.8）mm克氏针临时固定。检查暂时固定稳定后，多次活动屈曲膝关节。膝关节过伸位双手单指通过两侧扩张部撕裂口进入膝关节腔，探查髌骨关节面（对于肥胖、膝关节紧张，手指无法进入者，或者手感不强的初学者，可术中应用C型臂X线透视机正侧位像下透视）。见髌骨关节面平整后，屈膝30°位，用2～4枚2.5mm克氏针自髌骨缘垂直骨折线穿入，对侧髌骨缘穿出，其中至少有两枚克氏针相互平行。用18#钢丝环绕各枚克氏针头尾捆扎固定。也可以于同一克氏针头尾间钢丝捆扎或者不同克氏针间“8”字捆扎固定。去临时固定克氏针，反复活动膝关节，观察髌骨内固定是否稳定，再次检查髌骨关节面，确定关节面光整，内固定满意后，折弯克氏针头尾部呈150°左右角度，大力钳剪除克氏针折弯部以外部分，反转克氏针断端，呈“爪”形尖端指向膝关节后侧。反复冲洗膝关节腔，直到冲洗液清亮后吸引器吸干净关节腔内冲洗液，缝合修补髌前筋膜及两侧扩张部，关闭关节腔，逐层关闭切口。加压包扎膝关节，去止血带。

2.结果

术后患者随访（10～24）月，平均14.5月，39例手术切口及骨折均一期愈合。X线片提示骨折愈合良好，髌骨面光整。骨折愈合时间（7.7～18）w。随访时膝关节功能逐渐恢复良好，屈曲120°以上，伸展0°～5°，股四头肌张力正常。未发现骨折再移位，内固定松动，钢丝及克氏针断裂情况，无内固定排异反应及切口和软组织感染发生。改良Bost man评估标准评分：优31例、良8例，术后6月均27分。35例（14～24）月局麻下小切口去除内固定物。

3.讨论

髌骨骨折治疗原则是最大限度地保留其关节面的形态，力争使骨折解剖复位，关节面平整，给予较牢固内固定，早期活动膝关节，恢复关节功能，防止创伤性关节退变的发生和发展。当前医改提出的分级诊疗制度要求我们医疗卫生人员在有限的医疗资源范围内进行民众的医疗救助，把卫生资源最大化、最优化和最合理化。髌骨骨折占全身骨折10%，在三级诊疗中，定位于县级二级甲等医疗机构及以下机构诊疗范围内，髌骨骨折的治疗多种多样，如可吸收螺钉联合可吸收缝合线张力带环扎内固定[3]；空心螺钉加张力带钢丝内固定[4]；加压钢丝固定技术辅助螺钉固定及钢丝固定技术加辅助髌骨爪内固定，但与改良张力带钢丝内固定术治疗髌骨骨折相比，上述多种治疗方法均以不同的方式、方法固定骨折，符合人体生物力学，在骨折术后功能锻炼中也能承受一定牵引力，临床效果肯定；但是以上选用的多种内固定材料费用昂贵，给患者及社会加重了医疗负担；有的内固定材料应用后，在二次去除内固定物时需再次住院，选用大切口手术完成，给患者加重手术创伤；两种以上内固定材料进入人体同一部位，提高了排异反应、感染率、骨折不愈合及延迟愈合的概率；同时，上述手术过程复杂，加长医疗卫生人员学习周期，明显加大手术风险。

当前分级诊疗制度下，髌骨骨折应用改良张力带钢丝内固定术，能完全满足制度标准；满足髌骨骨折内固定生物力学性能，术后疗效良好，能早期关节功能锻炼，提早恢复良好膝关节功能；愈合后方便小切口去除内固定物，有效缩短住院日；整个治疗过程费用在各种髌骨骨折内固定手术治疗中最低，很好节省医疗资源。

[1]荣国威，翟桂华，骨科内固定.第三版 —北京：人民卫生出版社 ，1995：1-2.

[2]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学—3版—北京：人民军医出版社，2009.9：749.

[3]洪海平，卫小恩，等.可吸收螺钉联合缝合线张力带环扎内固定治疗髌骨骨折 中国骨与关节损伤杂志，2010，10，25卷10期51.

[4]（美）卡内尔（Canale，S.T），（美）贝蒂（Beaty，J.H）原著者；王岩，唐佩福译.坎贝尔骨科手术学，第12版，第6卷.创伤骨科—北京：人民军医出版社，2015，1：2486-2493.