循证药学在处理抗肿瘤药物不良反应中的应用

李淑珍（邛崃市医疗中心医院药剂科 四川 成都 611530）

药学监护（PC）又称为药疗保健，其主要的临床目的，是通过临床药师应用专业的药学方面知识进行临床科学、合理的用药指导服务，是近几年来我国各医院实施临床科学用药措施的重要环节，也是我国医疗药学改革的新方向[1]。药学监护方式主要是将院内的药品管理逐渐向药学监护及药师参与临床指导的一个转换过程。经过大量实践证明，该方式可以有效的维护患者健康，提高临床用药的合理性，且减少药物不良反应情况，已经在世界临床医学范围内得到认可。实施药学监护，临床药师不仅要具备药学知识，还需要掌握各类疾病的病理知识、临床检验知识以及生理知识，以便与临床医师配合沟通顺利。通过进行药学监护，合理药疗，以及随时根据患者的疾病情况，调整药物治疗方案，尽量提高药物疗效，减少药物不良反应，可以进一步减轻患者疼痛，最终实现个体化治疗的安全有效性。药学监护在临床中已经成为必不可少、至关重要药物治疗流程[2]。

肿瘤疾病属于临床较多见的一类对人体损伤较严重的疾病之一，除了疾病本身带给患者一定的损害，其临床相关性的化疗药物，可能会产生严重的不良反应，进一步加重对机体组织的损伤，严重者甚至可能危及患者的生命安全。目前，在临床抗肿瘤药物的治疗中，铂类占据重要地位，其具有广谱抗癌性，且治疗效果较显著。化疗药物抗癌机制主要分为4步，包括跨膜转运、水合解离、迁移及作用于DNA的转录与复制，最终可抑制细胞的分裂[3]。铂类抗肿瘤药物具有抗肿瘤特性，但在治疗中，也可出现累积各个不同器官的不良反应。其中第一代铂类抗肿瘤药物为顺铂，其具有肾脏毒性大、胃肠道不良反应重以及选择性差等缺陷，明显降低了药物疗效。第二代铂类抗肿瘤药物有卡铂等，虽然减轻了肾脏及胃肠道不良反应，但同时增加了血液毒性。第三代铂类药物以奥沙利铂为典型代表，其累积至不同器官的不良反应均有所减少。目前，临床化疗中，为了减轻药品毒副作用，由临床药师参与临床治疗时间，指导合理用药，并随时调整药物治疗方案。

1.临床资料

1.1 基本资料

选取2016年12月至2017年8月在我院进行胃癌治疗患者的其中一例，男，体重65kg，身高172cm。在我院进行消化道钡餐试验，显示胃窦占位，并及时给予剖腹探查，进行胃空肠吻合术，将胃内活检显示为胃癌，进行胃癌根治术，术后需辅助给予化疗治疗。

1.2 化疗方案

在临床第一周期主要应用mFOLFOX6化疗方案，其主要给予100mg奥沙利铂（1次/日）+0.5g氟尿嘧啶（1次/日）；3.5g氟尿嘧啶（在48h内静脉滴注）+600mg的亚叶酸钙联合应用，连续化疗10d后，出现严重的不良反应，主要以胃肠道不良反应较明显。进行化疗第二个疗程胡，开始调整药物剂量，将临床奥沙利铂减少用量，再将氟尿嘧啶药物调节为卡培他滨进行口服给药治疗，再连续治疗10天后[4]。下一次化疗前，进行实验室检查，其血常规检查显示：Plt：123×109·L-1；凝血功能检查显示：APTT35.7s，其国际化统一标准比值(IN R)为1.04。并在患者双踝关节等部位，发现有散在瘀点。临床医师给予注射用重组人白介素-11，进行皮下注射3mg，来提升血小板，再经一周后复查血常规显示：Plt26×109·L-1，临床上药师参与治疗，提出建议停用重组人白介素-11，然后更换成用重组人血小板生成素，每次皮下注射15000u，再次检查其Plt无变化，需给予血小板输注治疗，再一次化疗前检查，血小板恢复正常。

2.临床问题

本文中，患者进行临床化疗3个疗程，均进行常规化疗药物，并未发现有胃肠道不良反应，一旦应用奥沙利铂，便出现了严重的神经毒性反应，如血小板减少症，临床中对于抗肿瘤药物的应用产生疑问，该如何进行处理。临床药师通过查阅相关的文献资料，再根据患者的病情症状，进行合理的分析，并作出以下建议。

循证问题分析：主要是通过利用现行有效现的文献资料，辅助临床疾病与药物治疗的查阅，然后进行问题的转化，主要包括4个步骤：存在问题、干预治疗、对照干预以及结局指标等，即PICO原则，在本次研究中，主要将PICO原则与胃癌化疗患者相结合，其主要包括：P：肿瘤化疗方案、I：奥沙利铂注射液、C：奥沙利铂注射液被替换、O：肿瘤药物不良反应发生几率，并采取积极的治疗和预防方案[5]。

3.循证药学的应用

针对存在的临床问题，临床药师查找各类文献，其主要通过对奥沙利铂抗肿瘤药物的安全性、不良反应、以及血小板减少症等内容进行检索探究，主要借鉴的资料数据库有CNKI、维普以及万方数据库等。

血小板减少症，主要是由于不同药物治疗后导致血小板计数低于正常水平，从而引起皮肤不同部位出血或出现瘀斑。据相关临床研究记载显示，其药源性血小板减少，在临床上的发病症状轻微，其发病率不足0.1%，仅存在部分皮肤瘀斑、黏膜出血等现象，严重时可能会出现消化道出血。

在本文研究中，主要使用了卡培他滨以及奥沙利铂等2种抗肿瘤药物，其作用机制分别进行分析，其卡培他滨可在体内转变为抗代谢氟嘧啶的脱氧核苷氨类药物，通过三级酶联反应，可降低氟尿嘧啶的毒性反应，所以经化疗后，一般不产生严重不良反应。因此，临床医生怀疑奥沙利铂进行抗肿瘤治疗后，产生了一定程度的神经毒性不良反应。

当前，认为临床上由奥沙利铂引起血小板减少症，主要有3种，包括骨髓抑制性、免疫性以及非免疫性等类型的血小板减少症，主要以免疫性最常见。骨髓抑制性血小板减少，主要是由于奥沙利铂可能会对巨核细胞的祖细胞产生一定的毒性作用，可以引起血小板减少，同时可能会伴有红细胞以及中性粒细胞也出现减少现象，在临床上主要通过骨髓穿刺来进行判定。第二类免疫性的血小板减少，主要与奥沙利铂的依赖性抗原与血小板抗体相结合，从而导致血小板计数减少，主要以血小板水平急剧下降或计数迅速减少等因素有关，同时会伴有表皮出血，甚至高敏反应，对于该类血小板减少，主要通过流式细胞检查技术，来进行检测其血小板计数。第三类为非免疫性的血小板减少症，也称为肝损伤相关性的血小板减少，与奥沙利铂治疗后，引起肝窦出现不同程度的损伤，从而导致肝脾肿大，会在一定程度上扣留血小板，最后引起“脾隔离”危象，典型表现为血小板计数的缓慢下降，且伴有门脉高压体征和肝脾肿大，目前，在临床上只能通过影像学CT等进行检查后，显示其脾脏增大现象，来进行辅助诊断该疾病。

目前，对于血小板减少症的治疗，主要由临床医师与药师联合指导用药治疗，在本文中，给予用重组人白介素-11，进行皮下注射治疗后，其血常规检查显示：Plt26×109·L-1，血小板水平无明显升高，遂临床医师询问药师该如何换药治疗。临床上药师参与治疗，提出建议停用重组人白介素-11，然后更换成用重组人血小板生成素，进行皮下注射，每次15000u，再次检查其Plt也无显著提升变化。据相关研究资料统计记载，其发生免疫性血小板后后，与正常人群相比较，其血清TPO水平会相对升高，其机体需求量会加大，由于体内血清TPO不足，通过快速补充TPO可以刺激巨核细胞的分化，从而释放功能性的血小板，最终提升血小板计数水平。在本文中，通过联合输注血小板进行治疗，可提升血小板水平，促进其恢复正常。

综上所述，针对我院选取的1例胃癌患者，通过循证药学分析问题，将临床药师参与治疗实践，进行药学监护，提高了抗肿瘤药物应用的合理性与科学性，降低了药物不良反应的发生几率，从而进一步减轻了药物对患者身体的损害，提升了治疗依从性和治疗的整体水平。

[1]王增，陈岷，苏晓华.循证药学在处理抗肿瘤药物不良反应中的应用实例[J].药物流行病学杂志，2017(2):137-142.

[2]曹礼慧，蔡绍晖，徐俊，等.4种常用中药注射剂临床抗肿瘤有效性的循证药学评价[J].中国药房，2014(3):268-272.

[3]陈岷，马进，童荣生，等.循证药学在处理肿瘤患者药物不良反应中的应用[J].药物流行病学杂志，2013，22(8):426.

[4]Steele M L，Axtner J， Happe A，et al. Adverse Drug Reactions and Expected Effects to Therapy with Subcutaneous Mistletoe Extracts (Viscum album L.) in Cancer Patients[J].Evidence-Based Complementray and Alternative Medicine，2014，(2014-1-16)，2014，2014:724258.

[5]秦娜，魏立伟，刘晓红，等.抗风湿药物有效性和安全性的循证药学评价[J].实用医学杂志，2016，32(20):3446-3448.