中医“治未病”思想在胆石症防治中的运用

马云飞，许才明，陈海龙，张桂信

胆石症是指胆道系统任何部位发生结石的疾病，是一种常见病和多发病，临床以腹痛、黄疸、发热为主症。本病属于中医学“胆胀”“胁痛”“癖黄”“黄疸”等证范畴[1-2]。随着人民的生活水平和饮食习惯的改变，我国胆石症的发病率也在不断增加。国家级名老中医邓鹤鸣[3]曾指出，随着胆石症病患人数的增加，如何积极有效的防治已成为亟需解决的问题。中医以“治未病”思想为中心，对胆石症的防治有重要的意义。“治未病”思想是中医学术思想的特色和精华内容，早在《黄帝内经》中就明确提出了“防重于治”的医学思想。《 素问·刺热》曰：“肝热病者，左颊先赤；……病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病。”《 灵枢·逆顺》 亦云：“上工刺其未生者也……故曰上工治未病，不治已病，此之谓也。”由此可见，“治未病”思想关键在“未病”之防治，“已病”之防变，“病愈”之防复[4]。本文将从“欲病救萌，防微杜渐；已病早治,防其传变；瘥后调摄,防其复发”[5]三个方面来探讨中医“治未病”思想在胆石症防治中的运用。

1 欲病救萌，防微杜渐

《 素问·八正神明论 》云：“上工救其萌芽”。意思是指未发病之前或疾病处在隐匿未发阶段时积极预防，既是摄生颐养，固护正气，达到“阳平阴秘，阴阳和合”，防止疾病的发生。因此，对胆石症的预防要做到早期诊断，早期防治。

1.1 早期诊断 B超、CT、MRCP是3种无创的影像学检查方式 ，在胆石症的检查中使用较广[6]，另有ERCP、PTC等检查手段。临床研究表明，B超与CT对胆囊结石的显示率高达88.6%和91.4%，CT对肝内结石的显示高达87.8%，MRCP对肝外结石显示率高达90.3%[7]。因此，结合相关实验室指标检测结果以及临床表现，运用中医整体观念不难诊断胆石症。

1.2 早期防治 胆石症的发生既有遗传因素又有环境因素，后者主要是饮食起居不节，情志内伤，感受外邪等因素。因此，普及胆石症预防知识，需从以下两点做起：（1）饮食起居有节。食肥甘厚腻，喜静少动等都会日久伤脾，引起湿热内生而生病。同时实践表明适量体育锻炼，能促进身体内精气流通，增强胆囊收缩功能从而有效预防胆石症的发生。（2）调节情志。《灵枢·百病始生》云：“百病生于气”，情志病易伤肝、心、脾，导致肝失疏泄、气机失调、正气虚弱，久而生病[8]。所以生活中要做到避外邪、调饮食、慎起居、畅情志，且根据自己的体质、职业等情况选择合适的养生方法，对胆石症的预防尤为重要。

积极治疗可以诱发胆石症的其他疾病，如脂肪肝、脂质代谢紊乱、冠心病、糖尿病等，可以有效地预防胆石症的发生[9-10]。 此外有研究证明，中医药如中药单品金钱草、郁金、茵陈、陈皮，中药复方三金排石汤、利胆排石汤、金黄益胆颗粒等[11-12]，可以调节胆红素代谢平衡，改善病理性胆汁成分，降低胆汁中的胆固醇以及Ca2+的含量，促进胆汁分泌防止胆石症的形成。

2 已病早治，防其传变

《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾”。提示疾病发生后要预防其转化，应及早采取措施阻止疾病的发展。叶天士强调“先安未受邪之地”。现代医家朱培庭首倡胆病当知从肝论治的理论[13]。

2.1 胆石症的病因病机 胆为中精之腑,又称清净之腑，主贮藏和排泄胆汁，以通为顺，以降为用。《东医宝鉴》云：“肝之余气，泄于胆，聚而成精”。中医认为，胆石症的基本病机是肝郁气滞，胆失疏泻，是形成胆结石的病机基础。胆石症主因为湿与滞，湿滞不化郁而生热，热盛为毒，或湿滞日久，肝失于疏泄，脾失健运，胆汁排泄不畅，瘀滞于内，久煎或凝结成砂石[14]。结石形成阻塞胆道，进而又会加重气滞、湿热、热毒等，以致结石不断凝聚增大。而肝胆互为表里，在生理功能、病理机制上都密切相关。朱培庭[13]通过多年的实验研究及临床观察，提出了“胆病从肝论治”理论。生理上，胆石症患者多中老年，常气阴不足，病机上邪浊留恋或从燥化，易暗耗血伤阴，多肝阴虚。另外，辛燥苦寒之品及手术创伤均可伤肝阴。以上体现了肝郁气滞、肝胆湿热、肝阴不足、瘀血阻滞、热毒内蕴等病机，也体现了少阳病证、少阳阳明病证、阳明腑实证或者热入营血证之间的传变的理论。

2.2 辨证论治 现代研究胆石症大致分为肝郁气滞、肝胆湿热、肝阴不足、瘀血阻滞、热毒内蕴五个证型[15]。(1)肝郁气滞型。临床表现右上腹胀满、绞痛，痛引肩背，呃逆、厌食油腻，口苦，或见小便短涩，大便秘结，苔白或微黄，脉弦，属少阳经证。治疗采用疏肝解郁、理气止痛、利胆排石之法，如“太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热”之小柴胡汤证[16-17]。徐建军等[18]研究表明，四逆散加减能促进胆囊收缩素（CCK）分泌，有效松弛胆道Oddi括约肌张力，有利于结石排出。(2)肝胆湿热。《伤寒论》：“伤寒十余日，热结在里，后往来寒热”、“呕吐不止，心下急”之少阳与阳明合病的大柴胡汤证，临床表现右上腹胀痛阵发性加剧，痛引肩背、拒按，发热恶寒，口苦，恶心呕吐，或巩膜黄染，尿黄，大便秘结，或寒热往来。舌红绛，苔黄腻或燥。脉滑数或弦滑。治疗上采用清热除湿、理气疏肝之法。研究证实，大柴胡汤能促进胆汁排泄，明显降低胆固醇结石的形成，减小其体积，且有较强的抗炎作用[19-20]，从而防止疾病的进一步传变。（3）肝阴不足型。临床表现右上腹隐痛，或巩膜黄染，两目干涩，五心烦热，小便黄赤，大便秘结，口干口苦，潮热盗汗，皮肤干涩、瘙痒。舌红少苔。脉细数。依据从肝治胆，正本清源，治疗上运用养肝、柔肝、疏肝利胆之法。近年来许多临床和动物实验研究表明，养肝柔肝方药如养肝利胆颗粒、养肝宁胆汤等有稳定的排、溶、防石作用[21-22]。李炯等[23]用一贯煎加减方治疗老年慢性胆石症伴胆道感染60例，疗效显著且安全性高。（4）气滞血瘀型。临床表现右上腹针刺样疼痛，拒按、口干难咽，偶有胁肋下癓块。舌质紫暗。脉沉涩。治疗上采用通络活血、除湿行气、散结排石之法，如血府逐瘀汤加减。张丽萍认为，瘀滞是胆石症形成的一个必要条件，其运用活血化瘀、疏利肝胆法治疗胆石取得良好效果[24]。（5）热毒内蕴型。长期的肝郁、湿热引起病情进一步加重，临床表现高热寒战，右上腹疼拒按，大便秘结、尿赤，神昏谵语，四肢厥冷。舌质绛红或紫，苔腻或灰黑无苔。治疗上运用清热解毒，泻火通腑之法如大承气汤合茵陈蒿汤加减。大连医科大学曹中平率先以大陷胸汤、大承气汤化裁治疗有“阳明腑实”临床表现的胆石症，且疗效显著[17]。

2.3 其他治法 在胆石症的防治中，针灸及穴位敷贴、按摩等方法在近几年也被广泛应用于临床。刁永红等[25]认为，针灸治疗直径在5 mm以下的胆石症非常有效，常用穴位如体穴胆俞(双)、日月(右)、丘墟(双)、期门(右) 、肝俞(双 )。再依据辨证兼其他症状者可随症取穴，如肝胆气滞者配太冲、丘墟等行气机；肝胆湿热者配行间、阴陵泉等除湿热；发热寒战者配大椎、曲池等退热。耳穴: 神门、交感、肝、胆囊、十二指肠。针刺治疗胆系疾病（胆囊炎、胆石症）的取穴规律、组方规律进行系统分析认为，针刺治疗胆石症的疗效肯定，且使用频率最高仍是这些常用穴位的互相组合[26]。周东红等[27]用耳穴压豆法将王不留行子贴在耳胆穴处 ,每日轻轻按压也可促使胆结石的排出。

总之，在胆石症的治疗中要做到三因制宜，必须根据患者的具体病情制定相应的治疗方案。

3 瘥后调摄 防其复发

其义在于机体初愈，正气尚虚，邪气留恋，仍需加强调摄，防止疾病的复发。《阴阳易瘥后劳复病脉证并治》中表明，其基本原则在于以“调摄为主，治疗为辅”。在病情控制缓解康复后，邪气未尽，正气未复，不但需药物巩固疗效，还需调摄心神、谨慎起居、饮食适宜，从而加速身体完全康复，避免疾病的复发或并发新疾。胆石症恢复期，主要病机为肝阴不足、肝脾不和、正虚邪留等。

3.1 肝阴不足 据临床研究，肝阴不足者在胆道术后肝胆管残留结石患者中占77.72%[28]。因此，养阴柔肝，散结排石是治疗胆道术后残留、复发结石的基本大法，应遵循“虚则补之”“损其肝者缓其中”的原则。现代有关养肝柔肝的中药药理研究表明，白芍、枸杞子、何首乌、茵陈、郁金等可促进Oddi括约肌松弛，提高胆管的运动协调能力，增加胆汁分泌排出，进而防止结石的再次形成[29]。

3.2 肝脾不和 邪气已去，正气渐复，脾胃乃伤，土虚木乘，故症见腹痛或腹部不适后有便意，便后腹痛或腹部不适减轻，或协肋胀疼，食欲不振。舌淡、苔薄白。脉弦缓。治以扶土抑木，疏肝泻肝，健脾补中。张水民等[30]用参苓白术散加减，痛泻要方加减等除湿止泻，或健脾柔肝治疗胆石症术后腹泻取得了较好的临床疗效。仇洪等[31]对胆石症术后肝脾不和、湿热内蕴患者采用龙胆泻肝汤治疗，临床证实，其对改善患者胆囊收缩功能，降低残石率及结石复发率疗效显著，有效降低患者胆红素和丙氨酸氨基转移酶水平。

3.3 正虚邪留 久病必损及后天之本，使脾胃更虚，脾失运化，胃失和降，出现腹胀、纳差、体倦、嗳气、恶心及呕吐，舌体淡胖，舌质瘀暗等证。其为“本虚标实”之病，正虚邪留，本虚为脾胃虚弱，标实为邪毒瘀阻。李金龙等[32]选用加味六君子汤，意在健脾燥湿以助运化，理气调中以行血脉。健运脾胃能够生肌长肉促进术后切口愈合及患者早期离床活动。也是“肝病实脾”到“胆病实脾”的具体体现。另外，腹腔镜胆囊切除术围手术期中药的应用，能促进术后残余结石的排出及切口愈合[33]。

4 结语

“治未病”是中医理论的核心。在胆石症的防治过程中，应当始终坚持这种思想。在全面认识和掌握胆石症的病因、病机特点和变化规律的基础上，做到未雨绸缪、防患于未然。这样不仅能降低胆石症对健康的危害，还能进一步传承和发扬国医之宝—“治未病”。