中西医结合治疗浆细胞性乳腺炎110例

张崇光，赵宏耀

浆细胞性乳腺炎又称乳腺导管扩张症，是一种好发于非哺乳期、以乳腺导管扩张和浆细胞浸润为病变基础的慢性非细菌性乳腺炎症[1]。因病因不明确，临床表现复杂多样，手术治疗复发率高，并发症多，易误诊误治。我们于2013年1月—2017年12月经中西医结合治疗浆细胞性乳腺炎110例，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组110例均为女性，非哺乳期。年龄23～66岁，中位年龄45岁。未婚6例，已婚未育2例，已婚有哺乳史97例。左侧61例，右侧47例，双侧2例。病程7天至10年。单发病灶89例，多发病灶21例。表现为乳腺肿块或硬结85例，伴局部疼痛21例；乳头溢液23例（多孔黄色、透明或浑浊浆液性）、伴乳头回缩内陷29例；伴瘘管形成19例，其中多发瘘管久治不愈5例，病程均在5年以上（多发病灶切除术3次者1例，脓肿引流后行病灶切除4次者2例，病灶切除并内陷乳头整形术5次者2例，）；乳腺毁损、变形2例；皮肤粘连5例；橘皮样改变4例；合并同侧腋窝淋巴结肿大24例。

全部病例行乳腺彩超检查，显示乳晕区大导管扩张、迂曲，肿块内部不均匀、低回声、无包膜、无恶性特征[2]。X线钼靶检查99例，显示病变多位于中央区，肿块影密度增高，夹杂条状透亮影、边缘光滑。乳头溢液11例及针吸细胞学检查17例均可见大量炎细胞、泡沫细胞和浆细胞。行粗针穿刺组织活检94例。标本常规病理检查均有不同程度的大导管扩张、管壁增厚，管周组织纤维化，管腔内脱落上皮细胞及脂质分泌物淤积。合并慢性炎症、肉芽肿39例，脂肪坏死8例，大量浆细胞、淋巴细胞浸润77例。根据病史、体检、彩超、乳腺X线钼靶、病灶穿刺活检明确诊断94例。16例不能除外乳腺癌者行术中冰冻切片检查确诊。

1.2 治疗方法 全组均行手术病灶切除，常规病理检查。炎症肿块或脓肿型（中医辨证属肝火湿热症）91例，肿块位于乳晕区77例，位于周边区14例。 其中33例乳腺局部红、肿、压痛等急性炎症表现，给予头孢唑啉钠和甲硝唑联合治疗，配合中药疏肝清热、活血消肿方药丹栀逍遥散（柴胡、黄芩、赤芍、当归、栀子、薏仁各10

1.天津市宁河区医院普外一科（天津 301500）

2.山西省汾阳医院普外二（甲乳）科（汾阳 032200）

通信作者：赵宏耀，E-mail：13643584519@126.com g，公英30 g），3～7 d控制急性炎症，配合局部理疗。脓肿形成21例，行穿刺冲洗46例，切开引流5例。待乳腺内炎症局限形成肿块或硬结，或伴乳头溢液或大导管扩张、与皮肤粘连，择期行病变导管区段切除术（包括急性炎症控制后33例）。慢性瘘管型（中医辨证属脾失健运症）19例，经反复发作或治疗不当，形成久治不愈的瘘管；肿块多位于乳晕区，质地坚实，皮肤粘连或橘皮样改变，乳腺变形等。给予中药四君子汤（党参、白术、茯苓各10 g，炙甘草5 g，气虚加黄芪15 g）加减治疗。其中10例行瘘管及病变导管区段扩大切除术（病变导管或瘘管注射少许龙胆紫染色，从乳管根部将其结扎切断并切除全部蓝染区段组织），合并乳头内陷4例同时行乳头外翻成形术；3次以上手术后未愈或多发性瘘管且伴有乳腺严重毁损变形、病程均在5年以上共7例，行乳腺单纯切除术。

2 结果

经门诊半年一次随访1～5年。术后切口感染13例，经换药延期愈合；乳晕区瘘管复发3例，经再次扩大范围切除后未复发。4例行乳头外翻成形术，效果满意。

3 讨论

3.1 病因与发病情况 浆细胞性乳腺炎病因至今未明确，大部分患者发病无明显诱因。结合本组临床病例分析，可能的原因为先天性乳管发育异常、哺乳方法不当、炎症、外伤、内分泌失调、乳腺退行性变等 ，导致乳管引流不畅，分泌物淤积使脂类物质分解产物从管腔内渗出、刺激管周组织，引起以浆细胞为主的多种炎症细胞浸润的剧烈炎症反应[2]。乳管通而不畅可继发细菌感染，病程从无菌性炎症转化为细菌性炎症，Dixon称本病可能与细菌感染尤其是厌氧菌感染有关[3]。有文献报道浆细胞性乳腺炎的发生、发展与自身免疫关系密切[6]。本病多见于30～50岁的非哺乳期妇女，本组约占69%，发病率约占乳腺良性疾病的4%～5%[4]。常以乳头溢液、乳头内陷、乳腺肿块、乳晕区脓肿为首发症状，急性期肿块较大，伴表面皮肤红、肿、疼痛，但一般无明显发热和中性粒细胞增高等全身中毒表现。亚急性期和慢性期肿块变小或呈硬结，破溃或引流后形成长期不愈合的窦道或瘘管。多次不当的手术引流，使乳腺严重毁损变形。乳头溢液多为混浊的黄色粘液，少数情况下为血性，可合并同侧腋窝淋巴结肿大。

3.2 诊断和鉴别诊断 本病临床特点多样，缺乏特异性，极易造成误诊。有文献报道本病术前临床误诊率高达67.4%，其中误诊为乳腺癌占16.5%[7]。临床主要根据病史、体检、彩超、X线钼靶、纤维乳管镜、病灶穿刺检查可明确诊断。急性期应与急性细菌性乳腺炎鉴别。浆细胞性乳腺炎好发于中年妇女，年龄30～50岁。炎症肿块或硬结多发生在乳晕区，边界不清，疼痛不剧烈。浆细胞性乳腺炎标本细菌培养多为阴性或厌氧菌，抗生素治疗无效。本病在肿块形成尤其伴乳头内陷、“橘皮征”、合并皮肤粘连、合并腋窝淋巴结肿大时，应与乳腺癌鉴别。乳腺导管扩张症既往可有红肿热痛的病史，慢性期和亚急性期的肿块有触痛，合并导管扩张、窦道、瘘管，病程反复多年不愈。主要依靠穿刺病理检查或术中冰冻切片鉴别。切忌在无病理诊断的情况下将本病按乳腺癌手术治疗。本病以乳头溢液为主要症状时，需与乳管内乳头状瘤鉴别。本病乳头溢液以多孔透明或混浊的黄色黏液为主，血性溢液少见，多伴乳头凹陷畸形。乳管镜检查能明确诊断。本病在合并瘘管形成，伤口不愈合时，应与乳腺结核瘘管鉴别。乳腺结核多为继发性病变，能检查到肺部或其他部位结核病灶，且瘘管分泌物涂片能找到抗酸杆菌。

3.3 治疗 浆细胞性乳腺炎不是一般的乳腺感染性疾病，对其病理发展过程的全面认识是诊治的关键[8]。本病自然病程长，易迁延不愈，部分病人尤其是局部破溃或瘘管窦道形成者，严重影响乳房美观[9]。目前最有效的治疗方法是病灶切除术。手术应在无明显急性炎症表现、肿块稳定且局限时进行。手术原则是必须完整充分切除病灶，包括受累的导管及导管下的区段组织，范围应包括周围少量正常组织，且尽可能保证阴性切缘。因其病理变化复杂，应根据不同的病期采用不同的治疗方法[10]。单纯乳头溢液者，染料定位后行病变导管切除术。本组11例均一期愈合。在急性脓肿期应先行局部理疗、脓肿穿刺、引流，抗炎（抗厌氧菌）治疗[8]，配合中药疏肝清热、活血消肿。待急性炎症控制肿块缩小或皮肤肿胀消退后，再行手术切除。否则，易发生切口感染，形成乳管瘘。本组13例切口感染为术前急性炎症未完全控制，延期愈合。慢性期已形成瘘管者，应术中局部注射染料龙胆紫，取放射状切口，显示全部病变导管组织，利于完整彻底切除病灶，防止复发。对于寎程均在5年以上、久治不愈的多发性瘘管或伴有乳腺严重变形者，本组7例行单纯乳腺切除术。长期不愈合病例，配合中药健脾和胃、补气养血，能明显加快伤口愈合[11]。对反复发作形成窦道、病理检查确诊为浆细胞性乳腺炎的难治病例，采用抗分歧杆菌治疗已成共识[12]。