急性心肌梗死合并多支血管病变患者完全血运重建的临床研究进展

赵宽 黄新亮

723000 汉中，三二〇一医院心内科(赵宽)；723000 汉中市人民医院心内科(黄新亮)

急性心肌梗死是冠状动脉血供急剧下降或中断，引起相应的心肌严重缺血和坏死，根据患者心电图ST段的改变分为急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-elevated myocardial infarction,ASTEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(non ST-elevated myocardial infarction,NSTEMI)，两者的病理生理学基础不同，介入性血运重建策略的选择也不尽相同。急性心肌梗死患者多合并多支血管病变(multi-vessel disease,MVD)，既往研究证实MVD患者完全血运重建可有效缓解心肌缺血症状和改善预后，但急性心肌梗死合并MVD患者经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是否需完全血运重建以及对非梗死相关血管(non-infarct-related artery,non-IRA)行PCI干预的最佳时机还存在争议。近期的研究发现，在急诊PCI成功开通罪犯血管(IRA)后，对non-IRA实施PCI患者(包括1次多支血管行PCI和择期对non-IRA行PCI)临床获益更明显。现就急性心肌梗死合并MVD的患者介入性完全血运重建的临床研究进展做一综述。

1 STEMI合并MVD的患者是否干预non-IRA的争议

急诊行PCI是STEMI患者首选的再灌注治疗策略，而冠状动脉造影发现约50%的STEMI患者合并MVD，合并MVD的急性心肌梗死患者预后差，发生死亡和严重心肌缺血等主要不良心血管事件(major adverse cardiac event,MACE)的风险远高于单支血管病变患者。目前STEMI合并MVD患者常用的处理策略包括仅梗死相关血管PCI、一次PCI处理多支血管和分期多支血管PCI(即先开通IRA，择期处理non-IRA)。仅对IRA行PCI，可缩短手术时间、减少造影剂用量和减少PCI相关并发症的发生，但忽略了其他病变引起的严重心肌缺血，心肌缺血症状仍持续存在或进展，甚至短期内再次急诊血运重建，而完全血运重建可以一并处理潜在的不稳定性冠状动脉病变，具有再发心绞痛率低和心功能改善明显等优势，但PCI手术难度增大，手术风险和相关并发症也会随之增加。

既往指南推荐血流动力学稳定的STEMI患者直接行PCI时仅干预IRA，直接行PCI时同时干预non-IRA会增加手术相关风险。近年来随着介入器械的进步和技术的成熟，PCI的适应证逐渐扩大，越来越多的临床试验研究和临床实践显示处理non-IRA可降低STEMI患者MACE事件的风险和改善预后。PRAMI研究[1]显示完全血运重建(对non-IRA行PCI干预，包括急诊同步和分期PCI实施)患者的难治性心绞痛、心源性死亡、非致死性心肌梗死的风险较仅处理IRA降低了65%(P<0.01)。随后的CvLPRIT研究[2]也得出了相似的结论，与仅处理IRA比较，完全血运重建组患者总死亡率、再次心肌梗死、再次血运重建和心功能不全的风险降低55%。一项针对新近发表的7个随机研究的荟萃分析结果显示，急性心肌梗死患者进行完全血运重建有利于降低患者发生MACE事件的风险，其中再次梗死与再次血运重建均降低，并且心源性病死率也有降低的趋势[3]。基于上述研究结果，2014年ESC/EACTS心肌血运重建治疗指南建议对于无休克或无持续缺血的STEMI患者应仅对IRA行PCI，若患者IRA成功PCI术后数日或数周内仍有缺血症状，应考虑对non-IRA行分期血运重建(Ⅱa)。最近的PRAGUE-13研究[4]纳入214例STEMI患者，随机分为完全血运重建组(30～40 d内分期PCI实现完全血运重建)和仅IRA行PCI干预组，两组患者均给予内科最佳药物治疗。随访结果显示两组主要终点(全因死亡、非致死性心肌梗死和脑卒中)无统计学差异(16.0%比13.9%)，提示冠状动脉造影指导下解剖学完全血运重建治疗是否能够获益或有害仍需更多大型临床研究证实。DANAMI-3 PRIMULTI研究[5]肯定了STEMI合并MVD的患者功能性完全血运重建的优势，该研究纳入627例STEMI合并MVD的患者，并随机分为仅IRA行PCI组和血流储备分数(fractional flow reserve,FFR)指导下功能性完全血运重建组，其中FFR指导下功能性完全血运重建组急诊PCI成功开通IRA后对non-IRA进一步行FFR检查，FFR<0.80为PCI干预的指征，主要终点是全因死亡、非致死性心肌梗死和再次血运重建组成的MACE。27个月后随访，发现仅IRA组和FFR指导下功能性完全血运重建组主要终点事件发生率分别为22%和13%，主要终点风险降低44%(P<0.01)，提示FFR指导下功能性完全血运重建对STEMI合并MVD的患者减少发生MACE的风险更为有效。

2 STEMI合并MVD一次与分期PCI完全血运重建的临床研究

尽管一次行PCI完全血运重建可减少患者痛苦、住院次数和经济负担，但手术难度大、手术时间长，造影剂用量量大，手术风险和并发症增加，而分期PCI可减少患者手术时间和造影剂用量，降低发生造影剂肾病和其他PCI相关并发症的风险，目前STEMI合并MVD的non-IRA处理时机多数临床研究倾向于分期PCI完全血运重建的策略。Hannan等[6]将4 024例STEMI患者随机分为仅IRA-PCI组和多支血管行PCI组(包括一次多支血管行PCI组和分期多支血管行PCI组)，结果显示与仅IRA-PCI组比较，一次多支血管PCI组住院期间死亡率显著增加(2.4%比0.9%，P<0.05)，而分期多支血管行PCI组的1年死亡率明显降低(1.3%比3.3%，P<0.05)，STEMI合并MVD的患者分期行PCI完全性血运重建更利于降低患者的死亡率。一项针对STEMI合并MVD患者的non-IRA-PCI策略的荟萃分析表明，与仅IRA-PCI组及一次多支血管行PCI组相比，分期多支血管PCI组患者短期和长期死亡率显著下降[7]。HORIZON-AMI研究[8]的亚组分析同样显示，与一次多支血管行PCI相比，分期PCI明显降低患者术后1年全因死亡(2.3%比9.2%，P<0.01)、心源性死亡(2.0%比6.2%，P<0.01)和支架内血栓形成(2.3%比5.7%，P<0.05)的发生率，患者MACE发生率有轻度降低趋势(13.4%比18.1%，P<0.08)。Manari等[9]纳入2 061例 STEMI合并MVD的患者，证实分期行PCI(2个月内对non-IRA实施MVD行PCI)患者短期死亡率较一次处理MVD显著降低。因此，对non-IRA在患者情况稳定、non-IRA斑块稳定后行PCI，手术更为安全，但合并心源性休克的患者，一次PCI开通IRA和non-IRA可提高生存率，改善临床预后。

目前多数研究认为分期PCI可更好地改善患者预后，现行指南不鼓励在血流动力学稳定时采取一次多支血管行PCI的策略。然而近年来随着介入技术的进步、新型抗血小板药物的出现以及FFR等影像学检查的应用，有10%～20%的STEMI合并MVD的患者接受了一次PCI完全血运重建，急诊行PCI时，IRA成功行PCI治疗后同时处理non-IRA的效果得到明显改善。2015年ACC/AHA/SCAI将STEMI患者直接行PCI时完全血运重建上调为Ⅱb类推荐，并指出部分经过选择的、血流动力学稳定的STEMI合并MVD的患者可能从完全血运重建中获益[10]。但STEMI合并MVD患者直接行PCI时，同时处理多支血管实现完全血运重建目前并没有足够的证据，一次行PCI完全血运重建的安全性和有效性仍待进一步大型临床研究来证实。

3 NSTEMI合并MVD的完全血运重建策略的选择

NSTEMI不同于STEMI患者，高龄患者多见，合并糖尿病、高血压等基础疾病多，患者临床症状和心电图不典型，需急诊行PCI的高危NSTEMI患者判断IRA往往比较困难，此时采用仅处理IRA或分期行PCI的治疗策略并不完全适合NSTEMI患者。国内外评价NSTEMI合并MVD的患者行介入治疗策略的临床研究较少，结果也不尽相同。Hannan等[11]比较了分期多支血管行PCI与一次多支血管行PCI完全血运重建对NSTEMI合并MVD的患者预后的影响，3年随访发现，分期多支血管行PCI完全血运重建没能明显降低患者全因死亡率(5.92%比6.59%)。而最近的The SMILE Trial研究[12]纳入542例NSTEMI合并MVD的患者，随机分为一次行PCI完全血运重建组和多支血管分次行PCI完全血运重建组，1年的随访资料显示一次行PCI完全血运重建组再次血运重建(8.33%比15.2%,P<0.05)和MACE事件发生率(13.63%比23.19%,P<0.01)较分次行PCI完全血运重建明显降低,提示NSTEMI合并MVD的患者，一次行PCI完全血运重建在减少再次血运重建和MACE发生率上更为有效。著名的FAMOUS-NSTEMI研究[13]入选350例NSTEMI患者，随机分为CAG组和FFR组(FFR<0.80行干预治疗)，经过1年的随访发现FFR组再次血运重建率略低于CAG组(79.0%比86.8%)，表明FFR指导下功能性完全血运重建有利于改善NSTEMI合并MVD患者的预后。

综上所述， STEMI 合并MVD的患者直接行PCI 时，目前认为原则上仅对IRA行PCI，出院前或择期行完全血运重建有利于改善患者临床预后，完全血运重建将是未来STEMI 合并MVD的患者介入策略选择的趋势。但完全性血运重建是选择一次多支血管行PCI还是分期行PCI治疗以及non-IRA分次行PCI治疗的最佳时机仍需进一步进行大型临床研究证实。对于高危NSTEMI合并MVD的患者，如IRA容易确定，其行PCI策略等同于STEMI合并MVD的患者，即首选分期行PCI的策略；如IRA确定困难且患者状态允许以及术者有足够的PCI经验和技术，可考虑一次行PCI处理MVD。

利益冲突：无