肾功能不全中老年患者心脏手术体外循环管理的效果分析

令狐洪 张艳春* 蒙婷婷 兰 萍

（贵州省人民医院手术室，贵州 贵阳 550002）

心脏外科设备与技术伴随科技发展越来越先进，体外循环（extracorporeal circulation，ECC）技术日益完善。但手术风险被非生理性血液循环所致并发症增加，与此之前，ECC手术禁忌证包括老年且伴肾功能不全者，但合理改善体外循环流转过程可对肾功能不全老年患者产生同样的治疗效果[1]。将在我院2016年3月至2017年3月收治33例患者采取体外循环管理措施管理组，临床效果较好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：将在我院2015年3月至2016年3月收治中老年心脏病手术需行体外循环患者34例为对照组，男19例（55.88%），女15例（44.12%），病程1～7年，平均病程（3.1±0.2）年，年龄45～72岁，平均（59.3±2.8）岁。后于2016年3月至2017年3月时期收治33例患者采取对应体外循环管理措施为管理组，男18例（54.55%），女15例（45.45%），病程1.5～7.2年，平均病程（3.0±0.3）年，年龄45～72岁，平均（58.6±2.6）岁。在年龄、性别、病程等一般资料相对照，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：择期于我院行心脏手术；年龄45～72岁；需接受体外循环；肾功能不全病史明确；对研究知情同意。排除标准：传染病携带者；手术禁忌证；不可耐受手术及体外循环；精神异常；凝血功能障碍者。

1.2 方法：ECC管理方法：转机开始时间为肝素化后激活全血凝固时间（ACT）＞480 s，保持血温与水温之差＜5 ℃，阻断升主动脉于鼻温降至30～32 ℃时，灌注液温度控制5～8 ℃，采用高流量灌注2.4～2.8 L /（m2·min），主动脉根部压力60～110 mm Hg，首次灌注应采用15～20 mL/kg，必要时追加半量钾灌注，30 min后重复灌注10～15 mL/kg，对心肌肥厚、严重阻塞者适当加大灌注量及灌注压力，温血灌注300～800 mL配合开放升主动脉前，促进心脏自动复跳，对失败者行升主动脉根部二次阻断灌注停搏液；开放主动脉钳后，缓慢提高流量，以减低后负荷和减轻心肌再灌注损伤。或用HTK 6～10 min内灌毕，可维持心肌缺血180 min，维持术中灌注压60～90 mm Hg，同时监测生命体征变化。严格控制血糖＜10 mmol/L，改良超滤。

1.3 评价指标[2]：手术结束后统计心脏自动复跳率（未予电除颤处置心脏自主复跳）、试停机成功率（试停机后无需辅助循环）、并发症发生率（肺部感染、精神异常、肾功能不全加重等），及术前、术后3 d、术后1周时期取晨时空腹血液测定血清中尿素氮、肌酐水平。

1.4 统计学方法：应用SPSS17.0软件进行分析，计量数据采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数采用百分比表现，数据相比采取χ2校验，P＞0.05，差异无统计学意义，P＜0.05，差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者心脏自动复跳率、试停机成功率、并发症发生率比较：管理组心脏自动复跳率、试停机成功率明显高于对照组，并发症发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表2 两组患者术前、术后3 d、术后1周尿素氮、肌酐对照（±s）

表2 两组患者术前、术后3 d、术后1周尿素氮、肌酐对照（±s）

组别 例数 尿素氮(mmol/L) 肌酐(μmol/L)术前 术后3 d 术后1周 术前 术后3 d 术后1周管理组 33 10.5±1.7 6.2±1.0 9.1±1.6 151.6±8.9 82.2±12.6 150.3±21.7对照组 34 10.6±1.6 7.3±1.1 10.3±1.1 152.3±9.0 93.6±18.7 165.6±20.8 t 0.2478 4.2853 3.5672 0.3201 2.9341 2.9448 P 0.4025 0.0000 0.0004 0.3750 0.0024 0.0023

表1 两组患者心脏自动复跳率、试停机成功率、并发症发生率比较[n（%）]

2.2 两组患者术前、术后3 d、术后1周尿素氮、肌酐对照：管理组术前、术后3 d、术后1w尿素氮、肌酐水平明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

3 讨 论

对于中老年心脏手术需行ECC术者，肾功能不全初期为手术禁忌证，但伴随着临床操作技术的提高，改变体外循环流程可打破这个禁忌证。体外循环过程中合理稀释血液可将血液黏稠度降低，微循环和肾脏血流灌注被改善，避免术中过度血液稀释，血细胞破坏被明显减少，游离血红蛋白减少并减轻对肾脏损害[3]。术中发生血球压积短暂降低，可适当提高灌注流量，血液稀释避免大剂量应用人工胶体。心脏停跳期间使氧化得以继续，利于ATP存储。为心脏恢复血供打下良好基础，减少对肾脏的损害。为防止心室过胀，心腔充分引流在保证体外循环静脉回路引流通畅时，并通过泵头负压引流。心脏恢复搏动后，使心室保持充盈状态，避免心内膜下缺血，对肾功能不全患者应慎重使用脱水剂。术中温度保持30～32 ℃，避免肾脏出现供血不足，减少损害。虽然手术传统认为，ECC对患者肾脏造成损伤，术前肌酐＜165 μmol/L，且全身状况尚好的老年患者，保持较高灌注压，合理稀释血液。从本研究中可明显看出，管理组心脏自动复跳率、试停机成功率明显高于对照组，并发症发生率明显低于对照组，管理组术前、术后3 d、术后1周尿素氮、肌酐水平明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。本组研究结果与胡琳[4]等研究结果相近。

综上所述对于肾功能不全中老年患者，采取针对性的体外循环策略，体外循环灌注压需保持较高水平，缩短体外循环时间，避免血液稀释过度，采取大量零平衡超滤，可有效降低术后尿素氮与肌酐，保证患者能顺利完成手术，提高心脏自动复跳率，降低相关并发症发生，效果理想，本次研究对于患者术后的近期疗效显著，随访时间较短，尚未知晓远期疗效，希望临床增加研究样本，延长远期调查。

[1] 张继强.老年女性和老年肾功能不全患者体外循环和非体外循环冠状动脉旁路移植术预后对比[D].北京：北京协和医学院,2016.

[2] 武庆鑫.体外循环下成人心脏手术围手术期出血危险因素分析[D].银川：宁夏医科大学,2016.

[3] 郭剑,卢安东,苗莉霞,等.微创心脏手术体外循环管理及体会[J].中国临床研究,2017,30(7)：945-947.

[4] 胡琳,周诚,陈剑锋,等.肾功能不全老年患者心脏手术体外循环管理[J].临床心血管病杂志,2013,29(6)：452-454.