腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床效果分析

陈惠康 吴品飞 温占朝 顾勇劲 刘杰凡 陈 超

（江苏省常熟市第二人民医院普外科，江苏 常熟 215500）

胆总管结石是肝胆外科的常见病和多发病，据统计，15%～20%的胆囊结石患者合并有胆总管结石[1]。胆总管结石的治疗方法主要有以下3种：传统开腹手术、腹腔镜联合胆道镜手术、十二指肠乳头切开取石术（EST）[2]。本研究主要分析腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床效果，现作如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究对象为本院140例的胆总管结石患者，收治时间在2015年1月至2016年12月，术前均经B超和MRCP确诊是胆总管结石。将胆总管结石患者根据病情及患者意愿分成研究组和对照组，各70例，研究组中男性31例，女性39例，年龄26～85岁，平均59.09岁。70例中61例合并胆囊结石，9例已行开腹胆囊切除手术，其中有1例患者有胃大部切除手术史；对照组中男性36例，女性34例，年龄27～82岁，平均52.47岁。70例中62例合并胆囊结石，8例已行开腹胆囊切除手术，其中有1例患者有胃癌手术史。本组研究中两组患者的一般资料差异不显著，可比性良好。

1.2 方法

1.2.1 研究组患者在腹腔镜下进行手术，采用全身麻醉，头高脚低、左倾体位，采用常规四孔法，如胆囊未切除，分离出胆囊管，用可吸收夹或Hom- e-lock夹闭，暴露出胆总管前壁先用电凝钩电凝后，用切开刀纵行切开胆总管近1.5 cm，用取石钳、胆道镜、取石网篮取尽结石，再用胆道镜检查肝内胆管、肝总管、胆总管无结石后，根据胆总管的粗细和胆管下端的通畅情况，决定是否放置T管以及放置T管的型号，如果胆总管壶腹部无水肿，十二指肠乳头开闭良好，甚至胆道镜能够进入十二指肠，则不放置T管，用5-0可吸收线间断一期缝合胆总管；如果放置T管，T管长臂用丝线结扎后放入胆总管，用5-0可吸收线间断缝合胆总管，然后常规切除胆囊，T管从右肋缘下锁骨中线穿刺孔引出固定，Winslow孔放置引流管从右肋缘下腋前线穿刺孔引出固定。如胆囊已切除，则直接分离找到胆总管而手术。

1.2.2 对照组的患者采用传统开腹手术，也采用全身麻醉，于右上腹做肋缘下斜切口进腹，开腹后具体的手术方法和步骤基本同腹腔镜下手术，不再详述。

1.3 对比上述两组患者的术中、术后相关指标：术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间、术后住院时间；对比上述两组患者的术后并发症：术后胆漏、切口感染、胰腺炎、胆道感染、肺部感染。

1.4 统计学方法：将两组患者的术中、术后相关指标及并发症发生率使用SPSS20.0软件进行数据处理。其中，术中、术后相关指标为计量资料，应采用t检验，术后并发症为计数资料，应采用χ2检验。若两组数据之间P值＜0.05，则代表组间的差异存在统计学意义。

2 结 果

手术情况：研究组70例手术，1例因肝硬化，胆总管前壁曲张的静脉多而且粗，考虑腹腔镜下手术风险大而中转开腹手术外，其余均在腹腔镜下完成手术，其中3例患者胆总管切开后一期缝合，未放置T管。观察组70例手术均顺利完成，其中1例患者胆总管切开后一期缝合；4例胆囊管粗经胆囊管取石，未切开胆总管，共5例未放置T管。全组发生的术后并发症均经保守治疗后痊愈，全组无死亡病例。

2.1 两组胆总管结石患者的术中、术后相关指标分析：研究组患者的术中出血、术后肛门排气时间、术后的住院时间少于对照组，经数据分析，指标的差异存在统计学意义（P＜0.05），研究组患者的手术时间长于对照组，经数据分析，指标的差异存在统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 术中、术后相关指标对比分析（±s）

表1 术中、术后相关指标对比分析（±s）

术后的住院时间(d)研究组 70 38.50±3.78 138.2±10.3 23.80±1.02 7.97±0.56对照组 70 70.67±3.74 111.3±6.5 46.67±1.21 10.87±0.65 t 6.056 2.207 14.45 3.37 P＜0.0001 0.0313 ＜0.0001 0.0013组别 例数 术中出血(mL)手术时间(min)术后肛门排气时间(h)

2.2 两组胆总管结石患者的并发症对比：研究组患者的术后并发症发生率为4.29%；对照组患者的术后并发症发生率为15.71%，经数据分析，χ2值为5.079，差异存在统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 术后并发症对比分析

3 讨 论

胆总管结石可分为原发性和继发性胆总管结石，其临床表现和病情轻重取决于结石阻塞程度及是否发生胆道感染[3]。在上述三种胆总管结石治疗方法中，传统开腹手术，疗效确切，但有创伤大、术后恢复慢、住院时间长等缺点。十二指肠乳头切开取石治疗，痛苦小、恢复快，尤其适合高龄不宜行外科手术的患者，但也有不足，如不适宜结石较大、较多者，以及有“BillrothⅡ式”胃大部切除术的患者，合并胆囊结石的患者不能同时处理，且可能出现十二指肠穿孔、胰腺炎、出血等并发症。另外十二指肠乳头的切开，可能影响Oddis括约肌的生理功能，术后可能引起胆道逆行感染，增加胆总管结石复发的机会[4]。

随着腹腔镜技术不断提高，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石逐渐成熟，本组研究数据表明腹腔镜下手术术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间、术后并发症发生率较对照组少，经数据分析，差异存在统计学意义（P＜0.05）。说明腹腔镜手术有明显优势，我们体会主要原因是，腹腔镜下手术切口小，创伤小，对腹腔内脏器干扰小，因此患者痛苦小，胃肠功能恢复快，能早期进食，能早期下床活动，又不限制患者咳嗽，所以切口感染、肺部感染等并发症明显减少。

研究组的手术时间较对照组长，经数据分析，差异存在统计学意义（P＜0.05），我们体会主要原因是研究组手术开展早期，腹腔镜下使用胆道镜取石熟练程度不够，以及腹腔镜下缝合不熟练有关。针对此种情况，我们采用以下方法进行手术：①如胆囊未切除，暂不先切除胆囊，可通过牵拉胆囊有利于显露胆总管，方便胆道镜取石[5]，切开胆总管前，将胆囊管分离后先予夹闭，可预防胆囊牵拉过程中胆囊内结石落入胆总管。②胆总管切开位置一般选择胆囊管旁相对无血管处，如切开胆总管处有较多小血管，将电凝功率调低后电凝切开，可避免出血影响手术，而延长手术时间。③胆总管切开后先用可旋转弯头取石钳经剑突下操作孔伸入胆总管往往能将胆总管中段、肝总管的结石直接取出。对胆总管下段近壶腹部结石，我们采用先将胆道镜插到接近结石部位，利用胆道镜冲洗功能，边退胆道镜，边利用水的冲击力往往可将不太大的结石冲到胆总管切开处或直接冲出，对此方法无法取出的结石用取石网篮取出，对嵌顿于壶腹部的结石，取石网篮也无法取出的结石，我们采用活检钳反复钳夹结石，将结石逐渐夹碎变成小结石，再用上述方法取出，我们遇两例嵌顿且坚硬的结石，活检钳也无法夹碎时，胆道镜下用钬激光碎石后取出。④在T管长臂用丝线结扎，可避免胆总管缝合后胆汁从T管流入腹腔而增加冲洗腹腔时间和增加腹腔感染机会，还可避免拉出、固定T管时胆汁污染切口，从而增加切口感染机会。随着手术例数增加，腹腔镜下胆道镜的熟练使用以及腹腔镜下缝合技术的提高，手术时间较开展早期大大缩短，到后期，相同病情下有的已较对照组手术时间缩短。

研究组有9例开腹胆囊切除术后，1例胃大部切除术后的患者，也进行腹腔镜手术，均通过仔细松解粘连后完成手术，无1例中转开腹。说明上腹部手术史及胆道手术史不是手术的禁忌证[6]。放置T管的患者均在术后3周～2个月左右行T管造影后拔管，考虑到研究组患者腹腔镜手术对腹腔内脏器干扰小，T管窦道形成较慢[7]，拔管时间选择在术后1个月以后，老年人、胃大部切除术后和消瘦患者窦道形成更慢，拔管时间选择在术后2个月左右。全组术后T管造影均未发现有胆总管残余结石，拔T管后均未发生胆漏。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石较传统开腹手术效果好，具有创伤小、术中出血少、恢复快、住院时间短等优点，值得临床上广泛推广。

[1] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社,2000：1274.

[2] 于洪武,张芸,代伟,等.腹腔镜胆总管结石手术方式的合理选择[J].肝胆胰外科杂志,2014,26(2)：140-142.

[3] 黄强,刘臣海.胆总管结石的微创化治疗[J].肝胆外科杂志,2013,21(2)：86.

[4] 赵普,莫耀良,唐传军,等.腹腔镜、胆道镜联合治疗胆总管结石的临床研究[J].腹腔镜外科杂志,2007,12(4)：326.

[5] 郑民华,张卓.腹腔镜胆道探查的技术要点[J].肝胆外科杂志,2008,16(3)：165-166.

[6] 王草叶,孙跃明.腹腔镜胆道探查取石术与传统开放手术对机体创伤和免疫影响的研究[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(3)：205-208.

[7] 汪意清,龚涛.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床研究[J].实用临床医药杂志,2015,19(15)：114-116.