损伤/疗效比在慢性创面修复中的应用

唐列云 陆树良

作者单位：410119 湖南长沙，湖南省荣军医院创面修复科（唐列云）;上海交通大学医学院附属瑞金医院（陆树良）

伴随着人口老龄化、体重增加以及日益增多的继发于肿瘤、糖尿病、静脉功能不全等疾病的并发症，慢性创面患病人数显著增多。据统计腿部溃疡的发生率约为1%～2%，并有逐年增加的趋势[1]。根据流行病学研究结果，我国外科住院患者中慢性创面的发生率为1.5%～3.0%[2]。慢性创面可能数年甚至终身不愈，导致患者严重的心理压力，并由此给患者及整个健康保健体系带来巨大的经济负担。本研究对40例慢性创面患者采用控制损伤/疗效比进行治疗，疗效满意，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择2013年10月～2016年2月我院收治的控制损伤/疗效比修复慢性创面患者40例，男30例，女10例；年龄40～88岁，平均68.5岁，其中糖尿病足35例，压疮5例。5例合并截瘫，10例合并骨外露，12例合并骨髓炎，16例合并足部分坏疽。病程6月～10年，平均1.6年；创面大小4cm×6cm～10cm×14cm。

1.2 治疗方法 手术需分两个阶段进行：第一阶段行创面床准备，经清创及VSD技术，待创面感染基本控制、肉芽组织生长新鲜后，第二阶段采用低损伤邻近器官修复创面。

1.2.1 创面床准备 早期创面取样进行细菌培养及药敏试验，尽早依据药敏试验结果调整抗生素，积极治疗基础疾病，加强支持治疗，待其全身情况稳定后，采用手术彻底清除坏死及硬化组织，直至暴露出新鲜组织为止，然后联合VSD覆盖全部创面，待创面肉芽组织生长新鲜时即为二期修复创面的最佳时期。

1.2.2 控制损伤/疗效比 低损伤邻近器官修复创面，在拟行二期创面修复前拆除VSD，再次搔刮创面。根据创面部位、范围、深部及邻近组织的情况，为减轻创面闭合张力，5例压疮采用沿创面长轴切除深部部分正常组织；10例合并骨外露采用外露骨部分截骨术；12例合并骨髓炎采用病灶骨截骨术，16例合并足部分坏疽采用包括坏疽组织及邻近部分正常组织切除术，其中8例切除正常第五趾，5例切除正常第五跖骨，3例切除部分正常跟骨；均予以整形缝合一次性闭合创面。若创面缺损较深，肉芽生长不平整均需放置负压引流管。

1.2.3 术后处理 一期VSD覆盖创面，术后伤口不需换药，注意保持负压引流通畅，调整合适的负压值（-30～-10kPa）并稳定，密切观察VSD密封是否有效。如果发现引流管道塌陷、折曲，堵塞、漏气导致负压失效及负压膜下积液等问题时，应及时更换或重新贴膜封闭。为避免负压泡沫敷料内孔隙堵塞及过早干硬，术后应用生理盐水冲洗；避免创面受压，加强营养与支持治疗，及时发现并有效处理各种并发症。术后3～5d更换VSD，24h负压引流管引流液≤5ml后予以拔出。二期创面缝合术后12～15d，根据创面愈合情况及时拆线。

2 结果

本组40例慢性创面患者，经手术清创结合VSD治疗每例 2.8次（2～4次/例），12～20d（平均15.4d）后，创面床准备良好；再次清创后应用控制损伤/疗效比，低损伤邻近器官修复创面，手术后14～21d（平均16.6d）拆线。术后随访6～24个月，平均12.6个月，愈合创面质地良好、外观满意，受损器官功能影响小。

3 讨论

慢性创面（俗称溃疡），也叫慢性伤口。国际伤口愈合学会对其定义为无法通过正常有序及时的修复过程达到解剖和功能上完整状态的创面。这些创面常常延迟愈合甚至不愈合，存在特定的病因，如糖尿病、缺血、压力等。临床上多指各种原因形成的创面经1个月以上治疗未能愈合，也无愈合倾向者，其所指的1个月并非绝对，它有赖于创面大小、病因、个体一般健康状况等多种因素。通常，当创面每周不能缩小10%～15%或超过1个月不能缩小50%，就被认为成为慢性创面。慢性创面判定标准参照Lazarus等[3]的文献制定。

据不完全统计，我国包括烧伤在内的各类创伤在现今人口死因构成中列第4位，随着社会经济的发展和人口老龄化的加速，疾病谱显著改变。流行病学调查显示，我国住院患者中慢性创面的发生率显著升高，其中糖尿病创面、创伤后慢性创面、压迫性溃疡分列慢性创面的前3位，糖尿病患者中5%～15%有可能并发慢性创面疾病[4]。慢性创面发病人群以中老年人为主，合并躯体疾病多且复杂，病程长，治疗困难，创面长期暴露，导致创面流失营养，诱导感染，激发癌变，进一步延缓创面愈合，不利于躯体基础疾病康复，形成恶性循环。因此，如何尽早采用简便有效的方法修复创面，减少或避免并发症的发生，阻断恶性循环，是临床面临的重要难题。

为此，本组40例慢性创面患者采用控制损伤/疗效比，低损伤邻近器官修复创面，取得了良好疗效。其中糖尿病足35例，压疮5例。糖尿病足是指与糖尿病局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏，是糖尿病较严重的慢性并发症之一，具有极高的致残率，根据患者创面具体情况进行个性化处理是糖尿病足创面较为理想的治疗方案[5]。由于合并截瘫的压疮及糖尿病足患者易并发下肢血管、神经及骨质病变，导致血管狭窄、神经支配缺失、骨质疏松。常规换药，创面延迟愈合甚至不愈合，合并骨外露易导致无菌性骨坏死。糖尿病足创面，单纯皮瓣覆盖修复创面，皮瓣血运差，成活率低；合并骨髓炎病灶广泛，病灶清除易导致病理性骨折；合并足部分坏疽单纯切除坏疽，易出现骨外露。本组5例压疮采用沿创面长轴切除深部部分正常组织；10例合并骨外露采用外露骨部分截骨术；12例合并骨髓炎采用病灶骨截骨术；16例合并足部分坏疽采用包括坏疽组织及邻近部分正常组织切除术，其中8例切除正常第五趾，5例切除正常第五跖骨；3例切除部分正常跟骨；均予以整形缝合一次性闭合创面，手术操作比较简单，而正常第五趾，跖骨，部分跟骨切除对患足功能损伤小，创面修复疗效高，采用小截肢（骨）而避免大截肢。本组治疗糖尿病足始终遵循控制血糖及感染、足部代谢控制、改善循环、促进侧支循环形成、减少糖基化终末产物、局部减压等全面综合治疗。压疮始终遵循控制感染、局部减压、营养支持等全面综合治疗。采用低损伤/疗效比，去除导致慢性创面不愈合的危险及不利因素，将复杂创面转为简单创面，促进慢性创面顺利愈合，采用低损伤避免大损伤，不失为临床慢性创面修复的一种良好治疗方案，值得推广。