HIV感染者人工髋关节置换治疗体会

陆细红 胡波涌 叶俊杰 王岳桂

作者单位：510060 广东省广州市第八人民医院

HIV感染导致T淋巴细胞的破坏，从而使人体免疫功能损害，最终引起获得性免疫缺陷综合征。目前对于HIV感染的治疗也是以抗病毒为主，抑制病毒在体内的复制，由于其目前的不可治愈性及其传染性的后果和手术并发症，临床缺少有效的治疗方法。然而随着HIV感染患者的逐年增加，人口的老龄化，髋部疾病的增多，人工髋关节置换也越来越多。HIV感染的患者，在规范抗病毒治疗下，如果通过良好的围手术期处理，老年性的股骨颈骨折、股骨头坏死、髋臼发育不良等髋部疾患，人工髋关节置换亦可取得良好的治疗效果。我科2015年10月～2016年5月共收治6髋5例行人工髋关节置换术的HIV感染患者，回顾性分析围手术期的治疗风险因素，总结并为临床提供一些处理经验。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组病例术前均已诊断HIV感染，并且均已经予以抗病毒治疗（具体的抗病毒方案均由我院感染科制定）。患者均为男性，年龄51～74岁。股骨颈骨折1例（陈旧性），双侧髋臼发育不良1例（分期双髋置换），右侧股骨头坏死2 例，左侧髋臼发育不良1例。入院至手术时间3～10d。术前伴有疾病: 梅毒1例，低蛋白血症1例，慢性肺部疾病1 例，糖尿病1例。

1.2 围手术期处理 HIV感染的患者，自身免疫力低下，尤其发病阶段，手术极易导致创口感染，威胁患者生命，而人工关节置换一旦发生感染，将给患者带来灾难性的后果，故而对于此类患者的治疗围手术期处理显得尤为重要。对本组病例，积极治疗合并症，予以纠正低蛋白血症，控制肺部疾患，控制血糖。手术前予以完善胸片、心电图、心脏彩超、下肢血管彩超等常规检查。注意检查血常规、血沉、C-反应蛋白及HIV病毒载量。均予以口服抗病毒药物直到术前当日晚上。术后第1天继续口服抗病毒药物。手术入路均采用后外侧入路，手术组医师按HIV感染患者予以职业防护，手术前注意切口的消毒铺巾均严格遵循无菌操作。余下按一般人工关节置换的原则进行手术操作。手术关闭切口前予以3 000ml生理盐水行切口内脉冲冲洗，常规留置引流，关闭切口。安装VSD包裹整个切口并进行负压吸引。术后5例6髋均使用抗凝药物预防深静脉血栓，1例患者术后出现血红蛋白进行性下降，予以停用抗凝药物，并输血治疗恢复。术后次日嘱患者行患肢股四头肌功能锻炼，24h内拔除切口引流管，术后3d左右嘱患者扶拐下地站立，开始负重行走等锻炼，1周左右拆除VSD负压吸引，2周切口拆线。

2 结果

本组患者手术时间65～190min，术中出血150～800ml，1例患者术中输血浓缩红细胞2U，术后该患者未进行输血治疗，余患者术中均未进行输血治疗。术后1例患者床旁自体血液回输 360ml，并输入浓缩红细胞3.5U。所有患者术后无感染，无深静脉血栓形成等并发症发生，所有患者切口均一期愈合。5例患者6个髋关节均获随访，随访时间2～8个月，按照Harris 评分评估髋关节功能，术前（22.00～45.00）分、术后（85.00～94.00）分，并按照优90～100分，良 80～89分，可 70～79分，差 70分以下的标准统计，其中优5髋，良1髋。

3 讨论

3.1 手术前的准备 HIV感染者的手术风险相对较高[1，2]，尤其对于人工关节置换的患者，首先应该对患者身体状况进行术前整体评估，本研究我们按普通的人工关节置换对患者进行手术前评估；其次是HIV的评估，术前常规查CD4+T淋巴细胞计数，生化、凝血常规、血、尿、便常规，白细胞、血沉、C-反应蛋白及病毒载量检查；完善心电图、胸片、心脏彩超、下肢血管彩超等检查。术前评估患者免疫及营养状况、有无机会性感染和相关并发症，患者的手术耐受性，术前予以纠正低蛋白血症、控制血糖等。并教会患者抬臀，指导其在床上做股四头肌静力性收缩。嘱患者加强营养支持，改善营养状况，增强机体抵抗力。手术前取得患者及家属的知情同意，告知患者及家属可能出现的手术风险及并发症，并取得家属及患者的理解。有文献报道[2]CD4+T淋巴细胞计数小于100个/μl 时， 尤其是术前合并相关HIV 并发症的患者，手术风险明显增加，应该权衡利弊。本组病例CD4+T淋巴细胞计数均大于100个/μl。患者的病毒载量越高，手术操作者的职业暴露风险越大，应该谨慎。

3.2 手术医生的职业防护 手术时，手术人员常规穿水靴，戴脚套，穿薄膜塑料胸围衣、戴护目镜、防护颈围及面部防护罩。常规洗手，戴手套消毒，铺巾，穿手术衣，戴第二层手套，手术开始后，尽可能不要将身体紧贴手术台，防止血液等液体的污染。如果可能，尽可能一人操作，助手予以显露。手术护士传递操作器械如刀子、剪刀、电刀等，尽量不要直接传递，可以将其置于弯盘，让操作者自己取用，防止误伤。股骨颈截骨及术后冲洗时予以薄膜套套住摆锯及冲洗枪，薄膜套覆盖整个切口创面，防止血液、冲洗液外溅。术后安装VSD负压吸引也有助于减少职业暴露。本组未出现职业暴露的情况。但本院有手术医师在行脊柱后路手术及肛肠手术时，被锐利的电刀、缝针刺伤的情况，予以立即挤出暴露部位创口内的血液，并用酒精擦洗，大量清水冲洗，尽快启动职业暴露预防措施，4h内口服HIV职业暴露预防用药。经过上述处理，暴露人员经追踪1年，无HIV感染的发生。

3.3 HIV与关节感染 HIV所致的免疫功能低下，机会性感染是艾滋病患者的主要致死原因之一。感染也是外科手术的主要并发症。以往的临床经验表明，HIV感染者接受手术，有较高的切口感染率，接受内固定材料植入的骨科手术尤为明显[3，4]。一般来说，患者CD4+T淋巴细胞计数在350个/μl以上，感染的风险较低；当CD4+T淋巴细胞数量小于300个/μl，HIV携带者的切口感染比例相对增高。另外，外科手术中的无菌操作显得至关重要。在关闭切口之前，我们常规予以3 000ml的生理盐水以脉冲枪冲洗，缝合皮肤后，在切口上方安装VSD密封，回病房后予以持续负压吸引，并以三代头孢抗感染治疗1周。其中1例合并慢性肺部疾病患者术后3天均出现发热，体温高达39℃，查看切口周边无红肿压痛，髋关节无纵向叩击痛，被动活动良好。查血象、血沉及C反应蛋白均升高，予以更换亚胺培南抗感染后体温正常，切口一期愈合。经过以上处理，本组患者无一例出现感染。

3.4 HIV与出血 文献表明[5]，HIV感染的患者体内可以诱发抗血小板抗体形成，抗体抑制血小板的形成。但对患者的凝血功能是否有明确影响，未见有报道。我们在对HIV患者进行手术时发现，虽然患者的术前凝血功能正常，但是部分患者的皮下渗血及手术后的隐性出血较多。我们仍按照《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》的推荐，对人工髋关节的患者应用抗凝药物，但对HIV感染患者在指南中并无相应指导及明确的说明，我们依据术中皮下组织的渗血情况决定是否抗凝治疗。通过本组病例，发现HIV感染者，虽然术前凝血常规正常，但术中部分患者的出血倾向均较非HIV感染者高。本组患者中有1例手术中渗血严重，未予以抗凝治疗，术后未见显性深静脉血栓形成，其余患者均予以低分子肝素抗凝治疗，其中1例出现血红蛋白持续下降并出现患肢肿胀，考虑为抗凝后引起的隐性失血，予以停用低分子肝素并输血治疗恢复。

3.5 关节假体的选择问题 王晶晶等[6]研究表明，未经抗病毒药物治疗的男性 HIV/AIDS 患者，年龄越大，HIV病毒载量越高，骨密度降低越明显。说明HIV病毒能够引起患者的骨质疏松。我们考虑到该类患者的年龄、预期可能的寿命、HIV的发病时间等诸多不确定因素，一般建议患者选取相对良好的关节。本组病例均采用LINK的关节假体，其中5例全髋予以生物型陶瓷假体，1例半髋予以骨水泥型假体。本组病例在随访期内未见有假体松动、骨量流失等情况发生。但是我们的病例随访时间较短，在HIV感染的患者中，假体的长期生存率还有待观察。

综上，我们认为通过良好的围手术期处理，HIV感染者的手术风险是可以控制的，人工髋关节置换可以取得良好的临床疗效。