对2017美国高血压指南与我国高血压防治策略的思考

李 勇

在2017年美国心脏协会(AHA)科学年会上，美国心脏病学会(ACC)和AHA联合其他9个临床医学专业学会发布了最新制订的《成人高血压预防、检测、评估和处理指南》[1]。这是自从2013年美国政府机构NIH宣布不再主持制订临床疾病预防和管理指南后，由美国民间权威学术团体制订的第一部美国临床高血压防治指南。该指南根据目前可获得的所有高血压相关流行病学数据、队列或病例对照研究资料，以及随机对照干预试验结果，根据美国目前心血管疾病(CVD)发病及预防管理的现状，提出了血压分级、高血压诊断及降压治疗目标等最新标准定义，这些标准将决定临床实践中对高血压的处理策略。与既往和目前国际上大多数高血压防治指南相比，其中最为令人瞩目的更新是，高血压的诊断标准为血压≥130/80mmHg，血压水平在120～129/<80mmHg即为血压升高(elevated BP)，而需要药物治疗的高血压患者血压控制目标为<130/80mmHg。

美国2017 ACC/AHA高血压指南的这些更新，显著下调了高血压的诊断标准，提出更加严格的血压控制目标，既出乎意料，又在情理之中，整个指南围绕着及早和严格管理血压，以求在更大范围和更大程度上降低CVD致残率和致死率。对于社会公众，尤其是致力于高血压及心血管事件防治的医生而言，应该是极大地鼓舞和鞭策！对于改善我国高血压管理现状具有重要参考和借鉴价值。

1 高血压诊断标准下调的依据

多项流行病学和队列研究资料均提示，随着血压升高，CVD发病率和致死率均显著增加，血压水平从115/75mmHg开始，每升高20/10mmHg，冠心病死亡和脑卒中死亡均翻倍升高。国内孙英贤教授团队完成的汇总分析[2]发现，与血压<120/80mmHg的人群相比，血压在120～129/80～84mmHg的人群，其总的CVD风险增加24%，脑卒中风险增加35%，心肌梗死风险增加43%，而血压在130～139/85～89mmHg的人群，总CVD风险增加56%，脑卒中风险增加95%，心肌梗死风险增加99%。各项研究均表明，血压值超过130/80mmHg的患者，未来发生CVD事件的风险明显增加。

而新近完成的降压临床研究[3]表明，将收缩压控制在120mmHg内，对于那些合并其他危险因素且治疗前收缩压≥140mmHg的患者而言，可带来更大的心血管获益。HOPE 3研究[4]也提示，即使CVD风险低中危患者的基线收缩压未超过140mmHg，采用降压药物治疗也不会带来不利影响。因此，及早开始降压治疗的确有足够的安全保障，对于真正需要降压治疗的人群而言，则会使心血管事件发生率大幅降低，获得巨大临床益处。

2 及早启动对高血压的干预

2017 ACC/AHA高血压指南[1]明确指出，高血压是临床心血管综合征，对高血压干预越早越好。首先，该指南将高血压的定义更新为≥130/80mmHg，无疑对于患者的早期预防获益是肯定的。其次，将血压120～129/<80mmHg定义为血压升高，即提示血压不正常，需要进行生活方式的干预，包括限盐、减轻体重、保证足够睡眠、调整工作节奏及增加运动等。这对于年轻且工作忙碌的人群而言有重要意义，强烈提醒该类人群及早重视自身血压，并开始进行健康的生活方式管理，以此达到预防和延缓血压进一步升高和CVD进程的效果。

早在2003年JNC 7指南[5]简化了高血压分级，将原来的3个级别划分简化为2级，并建议2级高血压(≥160/≥100mmHg)患者应立即启动联合降压药物治疗。新指南将血压为130～139/80～89mmHg定义为1级高血压，血压≥140/90mmHg定义为2级高血压。此标准与JNC7一脉相承，标准却更加严格。此标准建议，可促进高血压患者和临床医生更加积极地治疗高血压，及早启动强化降压策略，如起始即采用联合降压药物或使用足量的药物以严格控制血压。

对于血压>140/90mmHg的高血压患者人群而言，其血压明显增高，CVD风险显著升高。然而，单一药物治疗并不能获得理想的血压控制，即使目前广泛应用的钙拮抗剂(CCB)以及血管紧张素受体拮抗剂(ARB)，也有约一半以上的患者血压不能达标(<140/90mmHg)。因此，及早的联合治疗，对于患者的血压管理有利，且由于其有效性明显而不良反应少，可大幅提高患者依从性[6]。

3 关于我国高血压诊断标准和血压控制目标的思考

高血压诊断标准的下调会使高血压患者有所增多，导致全社会医疗费用支出的相对增加。此次2017 ACC/AHA高血压指南是基于美国国情，包括高血压的控制达标率、高血压人口数量等，同时基于美国的流行病学及循证医学证据而制定。目前，尚不明确我国是否有足够的流行病学数据、前瞻性队列研究以及随机对照试验数据支持下调高血压诊断标准。我国高血压指南更新在即，我国新指南中是否要把我国的高血压诊断标准下调仍未知。

考虑到我国各地经济发展基础、卫生资源分配以及医疗保险覆盖的巨大不均衡性，此外各地高血压的知晓率、治疗率和达标率均差异极大，如果目前我国将高血压诊断标准下调至130/80mmHg，是会对改善我国高血压的治疗和管理有激励作用？还是反而导致患者、医生以及卫生行政管理部门对控制高血压产生畏难恐惧，反而增大了工作惰性？因而，或许我国高血压指南会对此采取比较谨慎的策略。

然而，我国的血压控制目标水平可能需要更加严格。降压治疗的临床获益主要来自于血压降低幅度本身。个体患者治疗后的降压幅度可以预测其心血管风险降低的机率。达标率可以衡量不同人群的心血管保护程度。

在SPRINT研究中，更加严格的降压组收缩压低于140mmHg者达90%，而常规降压组为71%；收缩压低于130mmHg者的占比分别为80%和34%。收缩压不能降低至140mmHg以下的那些受试者，几乎都是基线血压很高(>160mmHg)者，其CVD风险及死亡风险均显著高于基线收缩压在140～150mmHg的患者。对高血压患者，包括75岁以上的老年高血压患者，进行更严格的降压目标管理(收缩压降低至120mmHg以下)，在3年左右的时间内，比目前通常的收缩压140mmHg以下，就能获得全因死亡率进一步降低27%，高血压患者寿命显著延长[7]。

美国把目前新诊断且未服药的高血压患者均纳入计算，全社会血压控制(<140/90mmHg)达标率已经达到57%。而大量流行病学资料和临床队列研究显示，当人群的血压控制达标率接近50%，则全因死亡率、心血管死亡率、CVD发病率均持续显著降低。

因此，就目前我国卫生服务的现状，高血压诊断标准可维持在≥140/90mmHg，有助于把那些高危、需要积极治疗的患者及早纳入降压药物治疗。而将血压有效控制的目标值定义为<130/80mmHg，则与血压控制目标为<140/90mmHg相比，能在安全有效范围内，让更多患者得到更加积极的治疗，有助于患者获得足够强化的有效治疗和更大幅度的血压降低，提高血压控制的达标率。高血压控制标准目标水平下调更好。

血压、血糖这样的生命基础数值本就是在病与非病之间呈现连续的平滑曲线，临床实践的执行中必然还会打折扣，血压控制标准下调<130/80mmHg，最后真正达到<140/90mmHg的患者数必将比现行控制目标水平(<140/90mmHg)更多，因为以现行控制目标治疗高血压患者，实际上相当多患者仍维持在140～150/90～100mmHg的水平。因此，更加严格的血压管理目标(<130/80mmHg)能保护更多高血压患者。从人群保护而言，绝对是有利的。

未来，或应考虑该血压控制标准，从而促进我国医生和患者对降压治疗的积极性，进一步减少在临床高血压管理中的“惰性”，以便带来更高地高血压控制率，使得我国更多高血压患者获得肯定且显著的降压相关保护，从而遏止心脑血管事件发生率和心血管死亡率上升的态势。

4 关于临床指南与临床实践

2017 ACC/AHA高血压指南的更新激起了我国临床医生的思考和争论。首先，该指南是为美国公众和美国临床医生服务，并非为我国临床实践而制定，我们不必过度渲染和惊慌。其次，我们要学习和借鉴国外学术团体的科学、独立、严谨的指南制定方法和程序，而在公众健康需求、科学研究证据、权威专家意见之间达成最佳平衡。第三，临床指南是为某一特殊状态的人群而作，而在临床实践中，同一疾病诊断的不同患者，依然存在各种不同的合并症和状况，因此在临床处理个体患者时，仍须践行循证医学原则。临床实践指南负责的是循证医学中的最佳证据部分，至多占1/3的权重，临床经验和患者意愿的权重大于指南。

实际上，2017 ACC/AHA高血压指南在其结语中明确指出，如名所陈，这个文件是一个指导，然而，在对高血压患者的临床处理中，临床医生为患者设身处地着想的决策，才是最重要的(This document is, as its name implies, a guide. In managing patients, the responsible clinician’s judgment remains paramount.)。

[1]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the american college of cardiology/american heart association task force on clinical practice guidelines[J]. J Am Coll Cardiol，2017,1097(17):41519-41521.

2]Guo X, Zhang X, Guo L, et al. Association between pre_hypertension and cardiovascular outcomes: a systematic review and meta_analysis of prospective studies[J]. Curr Hypertens,2013,15:703-716.

[3]Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, et al. SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood_pressure control[J]. N Engl J Med,2015,373:2103-2116.

[4]Lonn EM, Bosch J, Lopez_jaramillo P, et al. Blood_pressure lowering in intermediate_risk persons without cardiovascular disease[J]. N Engl J Med,2016,374(21):2009-2020.

[5]Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure[J]. Hypertension,2003,42(6):1206-1252.

[6]Wald DS, Law M, Morris JK, et al. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta_analysis on 11,000 participants from 42 trials[J]. The American journal of medicine,2009,122:290-300.

[7]Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, et al. Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged ≥75 years: a randomized clinical trial[J]. JAMA,2016,315:2673-2682.