关节镜下膝关节前交叉韧带重建术中胫骨侧单纯固定与加强固定在的应用分析

涂英俊+周卓浩+沈宏江

【摘要】目的：比较关节镜下膝关节前交叉韧带重建术中胫骨侧进行单纯固定与加强固定的临床效果。方法：选择拟接受ACL重建术的患者30例，随机分为单纯组和加强组，各15例。两组均采用自体半腱肌和股薄肌重建前交叉韧带，单纯组仅采用可吸收界面螺钉固定胫骨端，加强组采用缝线柱桩加界面螺钉固定胫骨端。记录两组术前及术后3个月的膝关节活动度、Lysholm评分、IKDC评分、Tegner评分及KT-2000平移距离。结果：与术前比较，两组术后膝关节活动度、Lysholm评分、IKDC评分、Tegner评分均升高，KT-2000平移距离均降低（P均<0.05）。单纯组术后膝关节活动度、Lysholm评分、IKDC评分均低于加强组（P均<0.05），两组术后Tegner评分及KT-2000平移距离比较差异无统计学意义（P均>0.05）。结论：关节镜下膝关节ACL重建术中胫骨侧进行加强固定后患者的膝关节功能改善情况优于单纯固定。

【关键词】前交叉韧带；单纯固定；加强固定；膝关节功能

【中图分类号】R686.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）12--01

每年膝关节前交叉韧带（ACL）损伤的发病率约为6‰[1]，患者ACL损伤后造成膝关节不稳定，日久导致半月板损伤及退行性骨性关节炎，严重影响患者的日常生活及运动功能。关节镜下ACL重建术是治疗ACL损伤的金标准，是骨科常规手术之一[2]。但是目前胫骨侧移植物固定方法较多，疗效不一，对于胫骨侧移植物固定方式的选择仍存在争议[3]。2010年10月～2014年10月，我们对比观察了胫骨侧移植物单纯固定与加强固定治疗膝关节ACL损伤的临床效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：选择同期在我院接受ACL重建术的患者30例，男23例、女7例，年龄16～48岁，抽屉试验、Lachman试验均为阳性，术前膝关节Lysholm评分为（39.5±6.5）分。患者均为单侧单纯性ACL损伤，均经X线片、CT等影像学检查确诊。排除合并心脑血管疾病等无法耐受手术者，以及合并半月板、后交叉韧带损伤等非单纯性ACL损伤者。将30例患者随机分为单纯组和加强组，各15例。两组性别、年龄具有可比性。

1.4 手术方法：患者取仰卧位，常规硬膜外麻醉后膝关节前外侧入路导入关节镜，确认为单纯膝关节ACL断裂。进入关节镜器械，清理膝关节滑膜，显露ACL残端，将髁间窝外侧壁清理干净。自同侧胫骨结节下内侧作一斜切口，显露鹅足腱，切断并掀开缝匠肌腱膜，显露半腱肌和股薄肌腱。游离后用取腱器分别将其取出，将取下的半腱肌腱、股薄肌腱编织后，折叠为四股，测量其周径，套入带襻钢板备用。将ACL定位器定位于ACL胫骨解剖止点中心点的后方，后交叉韧带前缘前方约7 mm[4]，打入导针，根据备用肌腱的直径，选用适当大小钻头建立胫骨隧道。将膝关节极度屈曲，沿胫骨隧道打入导针行股骨侧定位，左膝为1、2点半钟方向，右膝为9、10点半钟方向[5]，钻穿股骨全层后测量骨道长度，根据备用肌腱直径及钢板襻长度扩大股骨隧道下半部。将备用韧带穿过骨隧道，股骨端采用带襻钢板固定，拉紧尾端牵拉线，屈伸膝关节数次以调整植入韧带张力[6]。单纯组屈膝30°，拉紧胫骨侧的牵引线，采用可吸收界面螺钉固定胫骨端。加强组屈膝30°，将缝线从胫骨端骨隧道穿出，在胫骨隧道旁开2 cm拧入一枚空心钉做桩，将缝线拉紧打结固定在做桩的空心钉上，将空心钉拧紧，在胫骨骨隧道上拧入可吸收界面螺钉。

1.3 相关指标观察：记录两组术前及术后3个月以下指标：①膝关节活动度；②Lysholm评分：总分100分，低于70分提示膝关节有重大疾患，需医院就诊；③IKDC评分：总分100分，评分越高说明膝关节主观功能越好。④Tegner评分：总分10分，评分越高说明膝关节运动能力越强。⑤KT-2000平移距离（患健肢差值）：采用KT-2000膝关节测量仪（美国MEDmetric公司）。测试时膝关节屈曲30磅，双足置于脚架平台中段；将测试主机紧贴髌骨、胫骨前测固定。提拉手柄力设置为30磅，患健肢差值越大说明膝关节ACL越松弛，>21.5 mm表明ACL断裂。

1.4 统计学方法：采用SPSS15.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用t 检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

与术前比较，两组术后膝关节活动度、Lysholm评分、IKDC评分、Tegner评分均升高，KT-2000平移距离均降低（P均<0.05）。单纯组术后膝关节活动度、Lysholm评分、IKDC评分均低于加强组（P均<0.05），两组术后Tegner评分及KT-2000平移距离比较差异无统计学意义（P均>0.05）。见表1。

3 讨论

膝关节ACL具有控制胫骨旋转、防止膝关节过伸、限制胫骨向前移动和维持股骨与胫骨稳定的作用，在功能上类似于自行车的“前刹车”功能[7]。ACL損伤后较难完成自身修复，若不及时处理，患者将产生明显的膝关节不稳继而引发膝关节骨性关节炎症状。目前关节镜下重建ACL是治疗ACL损伤的共识及主流方案之一，但术中移植物的固定方式一直有较多选择和争议，没有任何一种固定方式可以替代其他固定方式成为移植物固定的“金标准”[8]。

移植物的固定是ACL重建中最重要的环节，良好的固定可以满足患者术后早期活动、肌肉锻炼及负重的需求[9]。ACL重建股骨端固定包括悬吊于带襻钢板或螺钉上的关节外固定方式，挤压螺钉或横穿钉等近隧道固定方式。带襻钢板是目前公认的经典的ACL重建股骨侧固定方法，可提供较稳定的固定，其固定强度最高位1 086 N[10]。相较于股骨端，胫骨端固定一直是ACL重建技术的薄弱点。股骨端固定方式可分为直接固定和间接固定两种方法，直接固定器械包括界面螺钉、门形钉、垫圈和横穿钉等，间接固定器械包括聚酯编织带、钛纽扣和缝线柱桩固定等[11]。界面螺钉有钛合金螺钉和可吸收螺钉两种，钛合金螺钉有很好的固定能力，但术后可能发生切割肌腱、术后不能行MRI检查判定结果、骨隧道扩大等。本研究选择可吸收界面螺钉进行固定，对所固定肌腱切割作用小而固定强度与钛合金界面螺钉相差无几[12]。endprint

本研究中加强组是采用缝线柱桩固定加界面螺钉固定的加强方式，首先将韧带牵引线拉出固定于皮质骨螺钉上，可使韧带在骨道内的长度不受限制，最大程度将韧带与骨道接触，有助于促进肌腱-骨愈合；同时加上界面螺钉在肌腱长度最大化的情况下将肌腱固定，可进一步加强固定强度，有利于早期功能锻炼[13]。膝关节活动度是韧带重建术后最基本的要求[14]；Lysholm评分是评价膝关节韧带损伤的条件特异性评分[15]；IKDC评分是目前国际上公认的，对于韧带损伤尤其是ACL损伤、缺损评估有较高的可靠性、有效性和敏感性的评分体系，其主观性较强，没有针对膝关节稳定性的评价内容，具有一定的局限性；Tegner评分是针对膝关节运动水平的评分；KT2000/KT1000是一种判定膝关节前后向稳定性的关节测量仪，通过测量胫骨股骨间的移动距离来量化膝关节的松弛程度。本研究中，与术前比较，两组术后膝关节活动度、Lysholm评分、IKDC评分、Tegner评分均升高，KT-2000平移距离均降低，说明关节镜下膝关节ACL重建术中采用两种固定方式均可改善患者额的膝关节功能。但是，单纯组术后膝关节活动度、Lysholm评分、IKDC评分均低于加强组，两组术后Tegner评分及KT-2000平移距离比较差异无统计学意义，说明两组术后可获得相似的膝关节稳定性，但是加强组术后膝关节功能相对较好。

综上所述，关节镜下膝关节ACL重建术中采用胫骨侧加强固定后患者的膝关节功能改善情况优于单纯固定，值得临床推广应用。

参考文献：

王睿铸，纪斌平.前交叉韧带损伤的临床流行病学分析[J].实用医技杂志，2009，16（4）：296-297.

周敬滨，Zachary W， Carola FE，等.前交叉韧带解剖重建理念与方法[J].中国运动医学杂志，2011，30：511-518.

刘畅，刘玉杰.关节镜下前交叉韧带重建术中移植物固定方法的研究进展[J].中华腔镜外科杂志（电子版），2013，6（2）：48-52.

史福东，冯世庆.关节镜下自体腓骨长肌腱和腘绳肌腱重建前交叉韧带的对比[J].中华实验外科杂志，2014，11（11）：2531-2533.

徐永涛，马亮，汪永刚，等.自体肌腱移植单束解剖重建前交叉韧带的临床研究[J].中华实验外科杂志，2011，28（12）：2233.

黄华扬，郑小飞，李凭跃，等.单隧道双束膨胀界面钉固定重建前交叉韧带的初步临床研究[J].中国骨科临床与基础研究杂志，2011，3（3）：169-173.

Wentzensen A， HochsteinP. Management of the anterior cruciate ligament rupture：indications，choice ofProcedure，timing，concomitant and after-care[J]. Zentralbl Chir， 1998，123（9）：970-980.

Duquin TR， Wind WM， Fineberg MS， et al. Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction[J]. J Knee Surg， 2009，22（1）：7-12.

田科，許建中，许伟鹏，等.关节镜下双固定单束解剖位重建膝关节前交叉韧带[J].实用医学杂志，2012，28（17）：2917.

徐琦，郭林，张立新.膝关节前交叉韧带异体移植重建进展[J].实用医药杂志，2010，27（12）：1133.

周远辉，朱伟明，唐向阳，等.关节镜下重建前交叉韧带：单隧道双束与单束隧道重建的比较[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15（15）：2690-2694.

吴星火，王洪，孟春庆，等.关节镜下单隧道双束Femoral Intrafix固定重建前交叉韧带临床疗效初步研究[J].中国运动医学杂志，2014，33（2）：99-103.

Ghodadra N， Mall NA， Karas V， et al. Articular and meniscalPathology associated withPrimary anterior cruciate ligament reconstruction[J]. J Knee Sury， 2013，26：185-194.

Pilge H， Spang J， Rose T， et al. Osteolysis after rotator cuff repair with bioabsorbable anchors[J]. Arch Orhop Trauma Surg， 2012，132（3）：305-310.

Lysholm J， Gllquist J. Evaluation of knee ligment surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J]. Am J Sports Med， 2012，10（3）：150.endprint