组合式外固定支架在胫腓骨开放性骨折治疗中的应用

赵瑞洪+刘剑+肖乾玖

【摘要】目的：探讨临床应用组合式外固定支架治疗胫腓骨开放性骨折的治疗方法、适应证和优越性。方法：使用复杂外固定支架治疗开放性胫腓骨骨折20 例。术中根据患肢骨折情况设计外支架构型，清创及复位骨折后穿针固定，全针均带张力固定。结果：10例中1例延迟愈合，1例转上级医院治疗后失访，其余均达骨性愈合，外形和功能均良好。3例严重开放性粉碎性骨折病例再次手术，行游离皮瓣覆盖术。结论：组合式外固定支架治疗胫腓骨骨折具有独特的优越性，可于临床推广。

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）12-0-01

胫腓骨骨折为常见的骨折之一，因胫骨前方软组织覆盖少，开放性骨折在临床较为常见，尤其是Ⅱ型、Ⅲ型骨折使用钢板或髓内钉内固定，感染率较高且有感染扩散的危险。采用组合式外固定支架可不通过骨折部位而达到固定骨折的目的，降低感染率。其特点是手术不干扰骨折端血运，有利于骨折愈合，同时固定后能进行早期功能锻炼，能多方向调节、矫正各种骨折移位，便于术后的伤口护理，减少邻近关节僵硬程度。因此，在治疗胫腓骨开放性骨折时，组合式外固定支架具有独特的优越性。回顾性分析我院2015年～2016年间收治的10例不同类型的胫腓骨开放性骨折患者使用组合式外固定技术治疗的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：

本组均为我院2015年～2016年收治的胫腓骨开放性粉碎骨折患者，共10例，其中男7例，女3例，年龄30～84岁，平均55.6岁。受伤原因：车祸伤7例，砸伤2例，坠落伤1例。开放损伤程度按Gustilo分型，Ⅱ型6例，Ⅲ型4例。

1.4 治疗方法：

本组患者全部采用组合式外固定支架，采取硬膜外或插管全身麻醉，术前及术中均给予抗生素，创面用双氧水、盐水和洗必泰溶液反复冲洗，彻底清创，对Ⅲ型开放性骨折用碘伏浸泡5～10 min。去除所有坏死皮肤、肌腱、筋膜及肌肉，彻底清创，骨折大体复位后用克氏针临时固定，安放组合式外固定架，再将骨折尽量解剖复位。对严重粉碎性骨折，由于骨折块移位较大，在使用外固定架的同时，能上螺纹半针的骨块可采用半针固定，不能上半针的骨块用克氏针或粗丝线，或螺钉行骨折间的简单固定，使骨折断端牢固，以恢复骨干的长度和形态。C臂X光机透视确认胫骨骨折近解剖复位或者恢复骨折力线，活动膝踝关节，如有皮肤牵拉紧张，需要切开松解以免术后活动时疼痛。缝合创面时尽量无张力缝合，若皮肤缺损或张力较高，可采用减张缝合。严重的Ⅲ型开放性骨折者，创面软组织缺损较大者可选择二期手术行游离皮瓣覆盖术。

1.3 术后处理：

术后根据伤口情况应用抗生素3-7 天，术后3 天每日换药1 次。3天后每3-5 日换药1 次，如钉道有红肿渗出则每日换药1 次并口服或静滴抗生素，如感染不能控制则拔除并更换固定针。术后3 天开始扶拐下床站立，逐步过渡到功能锻炼。后期根据复查的X片骨折愈合情况，决定何时拆除外固定器。

2 结果

3例严重开放粉碎骨折病例再次手术行游离皮瓣覆盖术，10例患者中有1例转上级医院治疗后失访，1例延迟愈合，其余病例进行了术后3个月～1年的随访，8例均达骨性愈合，以X线片上骨折线模糊、有大量骨痂形成为愈合标准，部分病例已将外固定架拆除，一般为术后4～11个月。拆除外固定架后嘱患者再扶拐行走至少1个月。全部患者外形和功能均恢复良好。

3 討论

3.1 组合式外固定架的优点：

胫腓骨开放性骨折治疗较棘手，骨折前方软组织覆盖少，易感染，外固定支架周围骨外固定技术在骨折中的广泛应用弥补了内固定技术的许多不足，为骨折的治疗，特别是不适宜采用内固定方法治疗的骨折患者的治疗开辟了一个新的途径。组合式外固定架有其本身的优势：①在骨折的治疗中，凡不适合行内固定的患者均可采用外固定技术来治疗。在使用组合式外架前使用单臂外固定架，其单平面的固定方式决定了其抗旋转和抗扭曲力量较差，满足不了各个方向的需要，在随访中发现有骨折再次移位及单臂外架自关节处断裂的缺点；而组合式外固定架克服了上述单臂外固定架的弊端，最大限度地增加了骨折处外固定架的稳定性，可以根据患者的不同骨折类型做到固定个体化。②随着各种高效抗生素的出现和手术条件的改善，对胫骨开放性骨折应用交锁髓内钉固定有逐渐增多的趋势，但髓内钉几乎占据了整个髓腔空间，一旦出现局部感染，很容易扩散而导致骨髓炎，从而引起内固定失效。应用组合式外固定架，手术操作简单，软组织损伤小，手术时间短，为其他部位损伤的尽早处理争取了时间。可根据创面情况选择性的穿针，符合微创外科观点，同时也便于引流观察和伤口的后续处理。③组合式外固定架系统跨越骨折断端，不破坏骨折断端软组织及骨膜血运，有利于骨折端血运的建立，促进骨折愈合。可根据不同骨折类型实施加压固定、牵伸固定和中立固定，是一种有限的弹性固定，应力遮挡效应得到降低甚至消除，同时有利于骨干纵轴方向的微动，使骨折端得到生理应力，有利于骨折愈合。④骨折愈合后拆除外固定架简单、方便，无需住院，降低了患者的医疗费用。

3.2 操作注意事项：

①骨折复位后，对胫骨上段骨折于平台下2 cm交叉穿3.5 mm斯氏针，斯氏针交叉角度>25°，放置半环、穿针时避免损伤腓总神经；骨折远端者于踝关节上方水平穿1枚4.0 mm斯氏针，在其上方接近骨折断端处加1枚4 mm螺纹半针。胫骨下段骨折者于踝关节上方交叉穿3.5 mm斯氏针；骨折近端于胫骨结节平面水平穿1枚4.0 mm斯氏针，在其下方接近骨折断端处加1枚4 mm螺纹半针。对于胫骨中段或胫骨多段骨折，在骨折远近端分别交叉穿针，放置两个半环，根根据骨折稳定程度在接近骨折处拧入2～4枚螺纹半针，形成三维立体的稳定结构。②一般开放怀骨折在彻底清创后，可在直视下先使骨折大体复位后用克氏针临时固定，然后安放组合式外固定架，再将骨折尽量解剖复位，可明显提高复位的优良率和缩短操作时间。③对斜形骨块或有大块分离的蝶形骨块，可应用1～2枚4 mm螺纹半针将骨块固定，达到稳定骨折的目的。

3.3 彻底清创，控制感染：

胫骨开放骨折多伴有软组织的严重挫伤和污染，易发生伤口感染的骨不连。本组患者入院后常规对伤口周围皮肤进行刷洗、消毒后再用大量双氧水、生理盐水及洗必泰反复冲洗。清创时应按由浅入深自然顺序仔细地清除伤口污染，切除所有失活组织积血及凝血块，并结扎破裂的小血管分支。细小游离碎骨片可取出，带有软组织蒂的骨块片要注意避免损伤血供；对大的游离骨块可用碘伏浸泡10 min后放回，可增强骨端稳定性和避免发生骨缺损。而对挫伤较重、血供差的深筋膜和皮肤一定不能姑息。同时对伴有挤压伤的皮肤要仔细检查是否存在潜行剥脱，以防皮肤大面积坏死。对发现有潜行剥脱的皮肤要将其切下后取皮回植。止血带下清创能达到一定效果，但有时也存在着难以判断挫伤组织血供的问题，松解止血带后应常规对深部组织再做一次清理，以达到彻底清除无血供组织。

3.4 术后注意事项：

术后治疗得当与否直接影响疗效，处理不当则会发生针道感染、骨折不愈合等并发症。①使用外固定架术后要经常对针孔进行护理，针孔护理不当将发生针孔感染。一般术后第2～3天更换敷料1次，针孔有渗出时需每天更换敷料。10 d左右针孔皮肤即有纤维性包裹，在保持皮肤清洁、干燥的同时，针道滴乙醇3次/d。②根据骨折的复杂程度，术后定期随访非常重要。一旦发现外架松动及不适当应力的存在，应及时进行调整。根据骨折断端的稳定程度，术后尽早扶双拐部分负重，可保持骨折端的的持续应力刺激，增加折块间的应力传导，缩短新生骨细胞的持续应力刺激，增加折块的应力传导，促进骨折愈合。在骨折端已有初步愈合后，可通过减少钢针与连接杆数目及适当地对支架行进动力化等方法，降低固定强度，改善骨折愈合所需的生理应力刺激，以促进骨折愈合。

总之，组合式外固定支架治疗开放性胫骨骨折可有效降低骨折断端感染率，有利于骨折愈合；固定可靠，术后可早期行功能锻炼，支架动力化可避免应力遮挡效及促进骨折愈合；对肢体干扰小，优于传统内固定。endprint