医院信息系统中电子病历的应用

谢锦艳 林晓云

当今社会对医疗服务质量及医疗工作效率的要求越来越高，以患者信息为中心的医院信息系统愈加突显其重要地位。医学信息系统可以比较恰当地处理临床医疗事务以及医院各项事务的关系，结合电子病历可以提高医疗服务效率和质量，实现以患者为中心的信息集成和存储管理。

电子病历是利用电子设备来保存、管理和整合患者在入院至出院期间有关其治疗全过程的数字化医疗记录。电子病历是基于一个特定信息系统的电子化记录，其贯穿于在院就诊期间的各个环节，具有保存、查询、警示、提示和临床决策支持的能力。电子病历是信息技术和网络技术在医学领域发展应用的必然产物，作为医生对患者进行疾病诊断并实施治疗的质量基础，对现代化医疗质量管理和病案管理的影响重大，是医院信息化发展的必然结果。电子病历的使用，摆脱了传统的冗余流程，转变为信息化的医疗流程。以电子病历为核心的医院信息系统建设，将是未来数字化医院发展建设的重中之重，也将部分解决看病难、重复检查的难题，在一定程度上节约医疗成本，提高医疗质量和经营效益，同时亦可缓解医患关系的紧张状况[1]。

1　医院信息系统的应用

医院信息系统是指利用计算机软硬件技术、网络通信技术等现代化手段，对医院及其所属各部门的人、物、财等流动进行综合管理，对在医院活动各阶段中产生的数据采集以及处理再汇总生成各种信息，从而对医院的整体运行起着指导作用[2]。医院信息系统是医院信息的电子化，整合了医生工作站、护士工作站、检验系统、影像系统等，是患者治疗信息的最终集成点。对实现医疗信息电子化，医院信息系统起着不可替代的作用。医院信息系统取代了传统医疗信息传递的方式，具有方便、快捷以及准确的优势。患者不需要因为纸质医疗信息的传递而延长就医时间，直接的数据传输使患者得到更快、更优质的医疗服务。现在很多医院采用医院信息系统门诊自助打印检查结果的方式，患者不需要在检查室外等结果，也不会因为检查科室下班拿不到结果，可以根据自己的时间在出结果后随时打印。另外，一些医院也采用了网络查询门诊检查结果的方式，更好地缩短了患者的就医时间，同时减缓了医务人员的工作压力。

2　电子病历与医院信息系统的联系

国内大多数医院目前使用的电子病历是基于局域网的由医学信息系统延伸内嵌的病历信息电子化记录。医学信息系统的逐步完善，可以收集患者就医期间的挂号信息、医生诊断信息、护理信息、用药信息、检验检查报告信息等。通过医学信息系统连接到电子病历，可全方位整合治疗信息，更加快捷地为医生提供资料，减少患者再次检查同样项目。患者登记入院后医生开医嘱开始治疗，期间患者所做的所有检查都可以上报到医学信息系统，不需要人工派发检查结果报告单。医生只需要登录自己的工号即可通过电子病历快速查阅患者的检查结果，而不必像传统那样前往病案室申请调阅患者资料。医生只需要获得医院信息系统授予电子病历相应的权限，即可通过电子病历查阅患者的治疗既往史。在医学信息系统建设的基础上，电子病历的应用会越来越完善。电子病历内嵌于医学信息系统，管理员可根据执行者的相应职务授予其相应的操作权限。医院信息系统以患者的信息采集、存储以及管理为基础，集成整合形成电子病历，实现院内各业务的资源整合以及数据共享[3]。

3　电子病历系统的特点

电子病历系统包括的模块有医生部分、护理部分、病历浏览、病历管理等，其功能和特点如下。

3.1病历书写更规范 我国现有的对电子病历的管理是对病案首页的管理。目前大部分电子病历通过文本格式创建模板，再设置文本框，医生按提示填写相应的首页信息。医生填写完毕后，系统会根据医生的填写内容以及内置的判断逻辑规则对填写内容进行初步检查纠错，从根本上减少书写上的错误，规范病历的书写格式，减少了医生病案首页填写漏项的情况。规范化的录入方式有效地提高了病历书写效率。

3.2病历资料调阅更方便 医生拥有系统授予的权限，便可调阅浏览患者的治疗信息，为下一步治疗提供更方便快捷的依据，大大地提高了医疗服务效率和整体水平。病案室工作人员拥有调阅浏览病历的权限，为医生诊疗、保险报销等提供快捷的医疗服务。患者需要调阅自己的既往治疗记录时，传统的做法是在病案室申请调阅病历再进行复印盖章，此流程比较冗余费时，降低了病案室各流程的工作效率。若采用电子病历为患者提供服务，只需要在电脑上根据相应的身份信息进行查阅，便可打印出患者所需要的资料，盖上病案室专用章即可生效。

3.3动态监控病历质量 通过质量监控包括病历时限指标和病历内容质量指标来质控医生书写的电子病历，实现对电子病历的动态实时监控以及在线预警，可保证监控、提示医生及时书写病历资料，做到三天归档病历，以及在线监测医生书写病历的水平，包括病案首页、出入院记录、病程记录等。各级部门可实时监测运行病历以及终末病历的完成情况，提高医院对病案的综合管理水平。

4　电子病历系统面临的问题

根据电子病例的定义，电子病历不仅仅实现医院内部的患者信息计算机处理，而且要实现一个患者在不同医疗机构之间的医疗信息共享，医疗机构与其他相关机构之间的医疗信息共享，真正实现健康信息的网络化管理需要解决许多问题。

4.1患者信息标识的问题 传统上患者在各个医疗机构就医期间都是使用其内部的标识方式。每个医院应用的医院信息系统不尽一致，其中数据库的结构以及类型也不相同，对患者信息的标识更不可能相同。由于电子病历系统内嵌于医院信息系统，其内部的数据结构也不一样。因此，如果要实现一个区域的电子病历共享的目标，从这个方面来说难度较大。

4.2异地信息转接的问题 由于各个医疗机构采用的医院信息系统的数据库不一致，患者在外地就医时，其既往病史无法实时共享到该医院的数据库，异地电子病历信息转接问题尚待解决。

4.3医生过于依赖模板 采用模板进行标准化的电子病历书写方便了医生的工作，同时医生也会过于依赖模板去书写病历，使得医生的诊断分析也偏向于模板，对病例的分析缺少自主详细分析内容，影响了整个病历的诊断质量[4]。

综上所述，电子病历的建设不仅可提高医院的业务效率、工作质量以及经营效益，而且更加方便患者就医，可缓解紧张的医患关系。虽然目前在使用中也存在相应的问题，但是随着医院对医院信息系统以及电子病历的更多投入和更加严格监管，问题也会逐一解决。