胡浩宇中西医结合诊治眩晕经验

段瑞娟何壁徐寅胡浩宇（指导）

胡浩宇，中西医结合主任医师，硕士生导师，金华市名医，从事临床、教学、科研工作30多年，擅长中西医结合神经内科、神志病科疾病的诊治，形成了其独特的诊疗思路。现将其中西医结合诊治眩晕经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

中医将眩晕归属于“目眩”、“眩冒”、“晕厥”等范畴，其病因病机复杂，历代医家从风、火、痰、瘀、虚、七情六淫等方面进行阐释[1]。现代医学认为，眩晕是一种运动性或位置性错觉，见于神经内科、耳鼻喉科、外科、精神心理科等多个学科，研究[2-5]表明，精神心理障碍者可出现类似前庭障碍的头晕症状。胡老师指出因过度焦虑、惊恐发作而发眩晕者日渐增多，因此详查病因时应注重心理、情志因素；该病中医以疏肝理气为主，西医予抗焦虑治疗，中西结合治疗基础上配合情志心理疗法、中医五行音乐治疗，疗效较好。

2 诊治特点

2.1 注重心理、情志因素 胡老师发现临床部分患者除眩晕外，常伴紧张不安、过分担忧、睡眠障碍、胸闷不舒等症状，且反复发作，眩晕多发生在情志担忧、恐惧，相对密闭的场合。进一步详查病史后，了解到此类患者多因个人成长、社会关系、疾病困扰等存在巨大心理压力。中医“形神合一”是情志致病的理论基础[6]，并指出强烈的、持久的情志刺激，引起脏腑功能失调，气血逆乱，上逆于巅顶，发为眩晕。因此，在眩晕的诊断中对于心理因素引发的眩晕注意识别，合理应用辅助检查，结合焦虑自评量表（SAS）[7]、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）[8]等进行评估，避免误诊误治。

2.2 中西合参 巩固疗效

2.2.1 西药治疗 眩晕病因复杂多样，临床中常诊断“脑供血不足”、“颈性头晕”、“前庭周围性头晕”等，在应用扩张脑血管、活血化瘀、营养神经等对症治疗同时，胡老师常配合抗焦虑药物干预，予氟哌噻吨美利曲辛、盐酸帕罗西汀等，通过增加突触间隙多巴胺、去甲肾上腺素及5-羟色胺、多巴胺水平[9]，稳定患者情绪，恢复自主神经功能，改善眩晕等症状。对于睡眠障碍患者，辅以阿普唑仑抗焦虑、镇静催眠。

2.2.2 中医以疏肝理气为主 “七情之病必由肝起”，眩晕伴焦虑、惊恐，或仅由情志因素致眩者，皆与肝主疏泄，调畅气机及情绪的作用密切相关。胡老师认为，愤满恼怒躁急，致肝气升发太过，上逆于头目；且“肝体阴而用阳”，内寄相火，易动风化火，日久则耗伤肝阴，使疏泄失司，肝阳上亢，阳升风动，清明失守，发为眩晕，即所言“肝体愈虚，肝用愈强”。胡老师方中常用柴胡、郁金、青皮等疏肝行气解郁，郁解则火无以化；川楝子、山栀子、野菊花清泄肝火；天麻、钩藤、龙齿平肝潜阳祛风。胡老师强调以疏肝为主，不可过于伐肝，配合当归、白芍、木瓜等柔肝，女贞子、鹿角胶、制黄精、玉竹滋肾阴以养肝阴。因肝郁日久易克脾犯胃，脾失健运则津液输布失司，气机郁结则血行不畅，痰瘀互结，蒙蔽清窍，致头晕缠绵不愈，配合白术、茯苓、水蛭、赤芍等健脾化湿、活血祛瘀。

2.2.3 兼补肾健脑 安神定志 眩晕病位在脑窍，与肝关系密切，究其本在肾。肾藏精生髓充脑，长期受焦虑、郁怒、惊恐等情志刺激，惊则神伤，恐则精却，肾阴耗伤，髓海失充，精明之府失司，发为眩晕；肾精亏损，无以济心，则心火亢盛，心神被扰，出现烦躁焦虑、失眠、心悸等症状。故胡老师运用熟地、何首乌、益智仁等补肾填精充脑滋养先天，同时配伍远志、茯神、夜交藤、龙骨等交通心肾，酸枣仁、合欢皮、石菖蒲等解郁安神；并加入泽泻、茯苓、木香等行气化湿以防诸滋腻药物妨碍脾胃，共奏神御志安，防止眩晕复发。

2.3 情志心理治疗 胡浩宇老师始终尊崇“心身合一”的思想，对伴有情感障碍的患者，在药物治疗的基础上，给予情志心理治疗。主要有：（1）情志调理：主要通过释疑、暗示、开导等方法解除患者心因性刺激，通过改变内外环境来宣泄或转移患者忧愁焦虑、惊恐等不良情感。鼓励其培养多方面的兴趣爱好，如练书法、气功、打太极、瑜伽等来陶冶情操，丰富精神生活，并进行适度有氧锻炼，如跑步、游泳等，达到“血脉和利，精神乃居”的心境。（2）认知行为治疗：认真倾听患者倾诉，通过安慰、鼓励的言语减轻患者对疾病的紧张、焦虑情绪，运用专业知识向患者详细解释精神疾患引发躯体症状的机制，纠正患者的不合理认知，帮助患者重建信念，树立积极的生活态度。

2.4 中医五行音乐治疗 中医五行音乐治疗[10]是针对病症发生的脏腑、经络结合阴阳五行之间的相生相克关系，通过五音（宫商角徵羽），影响五脏及五志，调节气血，舒畅情志，缓解焦虑、紧张情绪。多选用角调、羽调、商调，以疏肝理气，滋水涵木等，选用《江河水》、《平沙落雁》、《花好月圆》、《秋风清露》等乐曲，每天聆听2次，每次30min，适宜音量维持在30dB，2周为1个疗程。播放音乐时鼓励患者进行自由情景联想并尽量使全身处于放松状态，通过多脏调节，达到心身平衡。

3 典型病例分析

患者，王某，女，63岁。主诉“反复头晕10余年，加重伴肢体酸痛1个月”。现病史：患者于10年前无明显诱因突发头晕，视物旋转、模糊，耳鸣，恶心、呕吐，乏力。此后上述症状基本每年发作1～2次。至多个医院就诊，曾诊断为：椎基底动脉供血不足、颈性眩晕、脑供血不足、位置性眩晕等，治疗后症状未缓解，为进一步诊治，转至我院。病来胃纳差，睡眠欠佳，以入睡困难为主，大便干，小便无殊，消瘦，体质量减轻约4kg。体检：神清，精神软，神情焦虑，双眼眼球水平震颤，余未见明显阳性体征。舌红，苔黄腻，脉弦数。辅助检查：血生化、颅脑CT等辅助检查未见明显异常。脑电图：轻度异常。焦虑自评量表：中度焦虑。与患者及家属进一步询问交谈中得知患者为高龄产妇，自产下女儿后，一直非常担心孩子会出安全、健康问题，精神高度紧张，经常难以入睡，平素易烦躁，心情不畅时头晕加重。西医诊断：急性焦虑发作。西药予盐酸帕罗西汀20mg口服1天1次、阿普唑仑片0.4mg口服，每晚1次。中医诊断为眩晕，证属肝阳上亢，治以疏肝平肝，滋阴清火。拟方：柴胡9g，郁金 10g，天麻 12g，钩藤（后下）、石决明（先煎）、栀子各10g，黄芩12g，生白芍、木瓜各9g，旋复花10g（包煎），桑葚 25g，牛膝 12g，酸枣仁 20g，合欢皮 15g，夜交藤10g，大枣3枚。7剂。嘱畅情志。二诊：患者诉眩晕明显减轻，诉夜寐欠佳，难以入睡，胃纳一般，大便稀，小便无殊，舌红，苔薄黄，脉弦数。前方去旋复花、石决明，加茯苓15g，炒白术10g，木香9g。7剂。三诊患者情绪明显好转，但劳累后仍觉腰腿酸痛，饮食睡眠明显改善，二便无殊，舌淡红，苔薄白稍腻，脉弦。上方去天麻、钩藤、生白芍、白蒺藜，加杜仲12g，女贞子、鹿角胶、何首乌各10g。四诊患者诉眩晕未再发，精神状态可，舌淡，苔薄白，脉弦。继续原方巩固1个月。心理治疗：在心理咨询过程中，胡老师认真倾听患者的苦恼，富于技巧性的观察、询问及分析，通过认知行为治疗纠正患者不合理信念，重建积极的生活态度。予情志调理，鼓励、支持患者发展兴趣爱好，结合放松训练及中医音乐治疗，以达心身平衡。七诊后患者情绪明显改善，眩晕等症状未再发，焦虑自评量表28分，匹兹堡睡眠质量指数5。随诊3年。未再发。

按：该患者平素急躁易怒，致肝阳偏亢，日久则耗伤肝阴，阴不制阳，亢极则化为风火，上扰清窍，发为眩晕，肝火扰动心神则不寐，肝病横逆犯脾，则恶心、呕吐、纳差。初诊以疏肝解郁，平肝泻热为主。方中柴胡、郁金、栀子、黄芩等疏肝泻热；清泻肝火之药多性寒凉，故投大枣以顾护脾胃；“天麻为治风之神药”，与钩藤、石决明共奏平肝熄风，清利头目之效；生白芍、木瓜补肝阴，助肝用；合欢皮、酸枣仁等解郁养心安神。二诊患者眩晕减轻，大便稀，因肝失疏泄，脾气运化失常，在疏肝解郁，条畅情志基础上，健脾固本。复诊根据患者年龄、肢体酸痛等症状，胡老师指出“乙癸同源”，肝阴虚日久累及肾阴，调方注重益肾补脑，加入杜仲、女贞子、鹿角胶使清阳上升，脑窍得养，神御志安，防止眩晕复发。