恶性胸膜间皮瘤25例临床分析

焦　婧，张维革，关志伟，吕永刚，焦鹏飞

(灵宝市第一人民医院呼吸内科, 河南 三门峡 472500)

恶性胸膜间皮瘤起病隐匿，早期诊断率低，恶性程度高，预后极差，中位生存时间9～17个月[1]。目前，临床上恶性胸膜间皮瘤的治疗方法主要包含外科手术切除、化疗、放疗以及靶向治疗等，效果均不太理想[2]。最近几年，基因靶向治疗的进步很快，在有效治疗其他恶性肿瘤的同时也给恶性胸膜间皮瘤的治疗带来新的研究方向。本文对郑州大学第一附属医院2014年1月至2017年12月收治的明确诊断的25例恶性胸膜间皮瘤住院患者的临床资料进行了回顾性分析，以期提高对恶性胸膜间皮瘤的认识，为临床上恶性胸膜间皮瘤的诊治提供数据参考。

1　资料与方法

1.1一般资料本组25例恶性胸膜间皮瘤患者中，男14例，女11例；中位发病年龄64(29～83) 岁；2例有明确石棉接触史，石棉接触时间分别为2、7 a；临床分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期5例，Ⅲ期4例，Ⅳ期15例。所有患者均有不适，其中胸痛11例、胸闷气短9例、咳嗽7例、体质量减轻5例、食欲欠佳3例。25例患者均给予胸部CT检查，其中胸腔积液19例(单侧16例，双侧3例)，胸膜弥漫性增厚9例，胸膜肿物8例，胸膜结节6例，另外有8例合并纵隔肿大淋巴结，侵犯胸壁3例。

19例胸腔积液患者全部行胸腔积液细胞学检查，其中10例明确有恶性胸膜间皮瘤细胞，胸腔积液细胞学检查阳性率为52.6%，10例中有7例联合了免疫组化检查才明确诊断。

确诊时，25例患者中，有3例经胸腔积液病理明确诊断并准确分型，未进一步检查；剩余22例中，12例由胸腔镜(内科胸腔镜7例，外科胸腔镜5例)下活检取得病理材料，3例是由开胸手术取得组织标本，7例经CT引导下经皮肺穿刺活组织检查术确诊。全部25例恶性胸膜间皮瘤患者中，14例明确病理分型，具体为上皮型7例，肉瘤型4例，混合型3例，此外还有11例患者未明确分型。

1.2治疗方法与效果25例患者中，7例于外院接受治疗或放弃治疗，余18例患者于郑州大学第一附属医院继续治疗。其中4例全身化疗+外科手术治疗(减瘤胸膜剥脱术3例、胸膜固定术1例)，化疗方案为培美曲塞联合铂类，中位疾病无进展生存时间17个月，中位总生存时间26个月。其他14例患者接受了单纯全身化疗，其中10例采用培美曲塞联合奈达铂方案，中位疾病无进展生存时间7个月，中位总生存时间19个月；另有2例患者予以培美曲塞、奈达铂方案化疗联合恩度同时治疗，1例疾病无进展生存时间为10个月，截止随访时，己生存41个月；另1例疾病无进展生存时间为8个月，总生存时间长达61个月；余2例患者采用其他方案化疗，本文不做进一步研究。

2　讨论

目前世界上主流观点仍认为导致恶性胸膜间皮瘤的主要原因是石棉，但我国部分资料研究结果与之并不相符。本组中仅有2例患者有明确的石棉接触史，因此，石棉对恶性胸膜间皮瘤的致病因素仍需进一步验证。除石棉外，如猿猴空泡病毒40、电离辐射等也是恶性胸膜间皮瘤潜在致病因素[3]。王小震等[4]研究国内2 219例恶性胸膜间皮瘤患者的临床表现，发现临床症状中胸痛(79.6%)、咳嗽(61.4%)、呼吸困难(41.5%)、胸腔积液(41.4%)较为常见。本文中25例患者以胸痛、胸闷气短、咳嗽及体质量减轻等为主要临床表现，与该文献研究大致相符。胸部CT是恶性胸膜间皮瘤影像学诊断中最常用的手段，本组中25例患者均行胸部CT检查，以胸腔积液(单侧)、胸膜增厚(弥漫性)为主要征象。PET-CT可在必要时作为补充性影像学检查解决部分疑难问题。

恶性胸膜间皮瘤患者临床表现以胸腔积液最为常见。因此，胸腔积液细胞学检查可作为首选诊断方法，相关报道敏感性达32%[5]。但因恶性胸膜间皮瘤细胞与间皮细胞、腺癌细胞细胞学特征上高度相似，导致了较高的误诊率，也因此应用细胞学作为恶性胸膜间皮瘤单独诊断依据证据不充分。本组病例中19例胸腔积液患者均行胸腔积液细胞学检查，其中10例明确诊断，阳性率52.6%，但明确分型较少，需要进一步行其他检查完善病理检查。CT引导下胸膜多点穿刺取组织明显提高了恶性胸膜间皮瘤诊断的阳性率。胸腔镜活检(包括外科胸腔镜、内科胸腔镜下活检)在取得相对充足的活检标本的同时对患者整个胸膜情况能更充分认知，其诊断率高达90%，加上可同时进行胸膜粘连固定治疗术，是目前首选的恶性胸膜间皮瘤确诊检查。本研究有12例患者通过胸腔镜活检明确诊断。目前，恶性胸膜间皮瘤可分为3个亚型：上皮型、肉瘤型及混合型[6]。本研究25例患者只有14例明确病理分型，其中上皮型7例、肉瘤型4例、混合型3例，未分型患者11例，比例较高，也进一步说明了恶性胸膜间皮瘤病理诊断的困难。

恶性胸膜间皮瘤现有的治疗方式包括外科手术、化疗、放疗以及支持治疗。以减瘤胸膜剥脱术、胸膜外肺切除和胸膜固定术为主的3种手术在治疗恶性胸膜间皮瘤上效果并无明显差别。本研究中4例患者确诊后行外科手术治疗并术后化疗，中位总生存时间达26个月。一项研究回顾性分析了503例术后患者的临床资料，其中位生存时间为17.8个月[7]。而我们的病例中位生存时间较长，一方面因为4例均为近期研究，考虑与支持治疗水平提高相关，同时本组病例数较少，需要更多病例进一步证实。恶性胸膜间皮瘤单独接受化疗的患者疗效不理想，多应用于不能耐受手术者、临床分期较晚的肉瘤型患者。培美曲塞联合铂类方案化疗为恶性胸膜间皮瘤患者一线标准化疗方案。一项研究发现化疗患者中位疾病无进展生存时间仅为7.7个月，中位总生存时间17.7个月[8]。本组中有14例患者进行单纯化疗，其中有10例患者选择培美曲塞联合奈达铂作为一线化疗方案，中位疾病无进展生存时间7个月，中位总生存时间19个月，与上述研究结果相符。

本组有2例患者经过培美曲塞、奈达铂方案化疗同时联合恩度治疗，其中1例疾病无进展生存时间达到10个月，随访时仍存活，己生存41个月。另有1例疾病无进展生存时间达到8个月，总生存时间达61个月。2例患者耐受性较好，未见出血等较为严重的不良反应，一般临床症状也部分改善。正因为如此，培美曲塞、奈达铂方案化疗同时联合恩度治疗可以进一步在临床上尝试应用，寄希望于进一步的大样本临床试验，可以在评估该方案安全性的同时证实其疗效，以期望该方案能够延长终末期患者的生存时间。

总之，恶性胸膜间皮瘤临床表现较多，特异性较低，确诊依靠病理学检查；恶性胸膜间皮瘤治疗以手术和化疗为主，效果均不理想；对于难治性恶性胸膜间皮瘤，培美曲塞、奈达铂方案化疗同时联合恩度治疗明显延长患者生存时间，这为难治性恶性胸膜间皮瘤的治疗提供了新的研究方向。