慢性肾脏病并发结核病患者行CT和MRI增强检查的安全性研究进展

金弢

我国是结核病高负担国家，2015年发病患者约为91.8万例，居全球第3位[1]；同时，我国也是世界上肺癌患者例数最多的国家，2016年中国肿瘤管理中心统计我国恶性肿瘤发病率与病死率最高的均为肺癌[2-3]，因此在胸(肺)科医院越来越多结核病(或疑似)和肺癌患者需要接受CT和MRI增强检查进行诊断与鉴别诊断。使用对比剂虽然有一些常见的不良反应，如感觉或味觉异常，恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状，以及呼吸困难、皮疹、红斑、荨麻疹、血管性水肿等过敏反应，但多数不需要处理。但是在慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)的患者中还会出现一些特殊的不良反应，需要临床医生格外重视。笔者分别对碘对比剂和钆对比剂在慢性肾脏病并发结核病(TB-CKD)患者中引起的严重不良反应进行介绍。

TB-CKD流行病学情况

2012年的《中国慢性肾脏病流行病学调查》结果显示，我国18岁以上的成年人群中CKD的患病率为10.8%(95%CI：10.2%～11.3%)；据此估算，我国现有CKD患者将达到1.2(1.13～1.25)亿例[4]。由于细胞免疫和体液免疫功能受损，CKD和透析患者感染结核病的风险增加，是结核病的易患人群，其结核病患病率达到正常人群的6～30倍，血液透析和腹膜透析患者的结核病患病风险比正常人群增加3～25倍[5]。未来几年TB-CKD患者将会越来越多，会成为非常严重的临床和公共卫生问题。

含碘对比剂与对比剂肾病

增强CT在疑似肺结核(尤其是肺部结节性病变)、肾上腺结核和泌尿系结核(需加做三维重建)的诊断和鉴别诊断中具有重要意义，使用含碘对比剂最严重的不良反应就是对比剂肾病。

一、概念及危险因素

对比剂肾病(contrast-induced nephropathy，CIN)是含碘对比剂(contrast medium，CM)应用过程中的重要并发症，是医院获得性肾功能衰竭的第三大原因，死亡率高达14%[6]。目前多采用的标准是应用CM后48～72 h血清肌酐水平较基线水平升高≥25%或升高44.2 μmol/L，并排除其他原因所致的急性肾功能损伤[7]。并发CKD、糖尿病、心功能衰竭、高血压、贫血和老年人为CIN的高危人群[8]。多项队列研究显示CIN在普通人群中的发病率<2%，在高危人群中为20%～30%[9]。CKD是引起CIN的最危险因素，Asif等[10]发现，当血清肌酐≥106 μmol/L时，CIN发生率开始增加，且与血清肌酐升高成正比，造影前血清肌酐为176.8 μmol/L 时，CIN的发生率为20%，并发CKD的糖尿病患者CIN的发生率可高达50%。Saito等[11]的研究发现CIN的发生率与肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)下降和蛋白尿增加相关，标准体表面积(1.73 m2)患者的GFR<45 ml/(min·1.73 m2)且并发蛋白尿的CKD患者是CIN发生的最危险因素。

二、发病机制

CIN发病机制十分复杂，目前尚未完全阐明，目前多认为有几种因素[12-13]：(1)CM通过改变肾血管内血浆渗透压和直接的缩血管作用使肾脏髓质血流减少和缺氧性损伤，是导致CIN的重要因素；(2)CM对肾小球系膜细胞、管状细胞和内皮细胞具有毒性，髓质氧自由基产生增加、抗氧化机制减弱，导致肾小管损伤，肾小管细胞凋亡是CIN的重要病理特征，严重时可导致急性肾损伤；(3)CM可与肾小管内Tamm-Horsfall糖蛋白结合形成透明管型，导致肾小管阻塞，尤其在容量不足的情况下更易发生。

三、对比剂影响因素

与CM相关的影响因素包括渗透压、黏滞度、剂量、频率、注射途径等，主要影响因素为渗透压和剂量。

1. 渗透压：CM按照其渗透压可分为：高渗型(渗透压>1500 mOsm/kg H2O)、低渗型(渗透压550～850 mOsm/kg H2O)和等渗型(渗透压290 mOsm/kg H2O)[14][注：1 mOsm/kg H2O≈2.27 kPa，正常人体血浆渗透压为280～310 mOsm/kg H2O，低渗型CM的渗透压高于正常的血浆渗透压]，其安全性大小为等渗型CM>低渗型CM>高渗型CM[15]。此外，CM还可以分为离子型和非离子型，非离子型的CM肾毒性作用较小。既往经常使用的泛影葡胺是高渗的离子型CM，因其不良反应较大，目前已基本不用。目前常用的碘海醇、碘帕醇、碘佛醇和碘普胺都是非离子型的低渗型CM，碘克沙醇则是非离子型的等渗型CM。彭乔清等[9]的研究显示CKD患者使用等渗型CM比低渗型CM具有更低的肾脏毒性，但是这种差异仅在CKD 4期[GFR=15～29 ml/(min·1.73 m2)]和5期[GFR<15 ml/(min·1.73 m2)]的患者中才明显。

2. 剂量：CM剂量是引起CIN的独立危险因素，但与CIN发病率之间并不存在线性关系，而是一种阈值关系。Sketch等[16]提出CM用量的使用阈值计算公式：5 ml×体质量(kg)/血清肌酐(mg/dl)(1 mg/dl=88.4 μmol/L)；最大用量不得超过300 ml，在未超过阈值人群中CIN发病率仅为0%～2%，超过阈值用量的人群中CIN的发生率为21%～37%。McCullough等[17]对1826例行增强检查使用对比剂的患者进行研究，发现100 ml为临界点，在此剂量下很少发生CIN，CM剂量每增加100 ml，发生CIN的风险增加12%。

3. 频率和注射途径：动脉注射CM较静脉注射更易引起CIN，反复进行增强CT检查，尤其是72 h内再次应用CM是CIN风险的独立预测因子[13]；多数学者认为2次增强CT检查的时间间隔在1～2周相对安全[18-21]；但是Manske 等[22]建议高危患者在行第1次增强CT检查后3个月内应避免再次进行。

四、防治与治疗措施

高危患者进行增强CT检查可采取以下预防措施。

1. 停用肾毒性药物：CT增强检查前24～48 h停用肾毒性药物[13]，包括非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素、环孢霉素A、大剂量袢利尿剂、二甲双胍、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂是临床经常使用的降压药物，由于这两类药物同时具有减轻蛋白尿的肾保护作用，在CKD患者中应用广泛；二甲双胍是2型糖尿病患者使用最多的口服降糖药，临床医生在患者行增强CT检查前一定要详细询问患者的用药史，及时停药，行CT增强检查未出现CIN者可在48 h后继续使用上述药物。

2. 水化疗法：水化疗法是采用补液的方式增加肾脏血液灌注，增加尿量，加速肾毒性物质代谢的一种治疗方式，是目前广为使用的预防CIN的有效措施。水化治疗的机制主要有[23-24]：扩张肾脏血管、减轻肾脏缺血、增加尿量、降低肾小管内CM浓度和缩短停留时间、防止CM在肾小管内结晶、减轻肾小管上皮细胞损伤等。水化治疗的补液方式主要有3种：口服、静脉滴注、口服和静脉滴注相结合。Wróbel等[25]对102例患有糖尿病行冠状动脉造影者的对比研究发现，口服矿泉水和静脉给予氯化钠注射液的保护作用相当，对不便建立静脉通路者可以采用口服水化预防CIN。目前，对于最佳水化液还没有确切的结论，0.9%氯化钠注射液、0.45%氯化钠注射液、碳酸氢钠注射液、林格注射液和5%葡萄糖注射液均有相关研究[18, 24, 26-27]，经常应用的是0.9%氯化钠注射液，但对于并发肾功能衰竭或心力衰竭的患者推荐使用0.45%氯化钠注射液进行水化。常用的静脉水化治疗是从造影术前1～2 h开始，维持1.0～1.5 ml·kg-1·h-1的流率持续静脉输液至造影术后24 h，保持尿量在75～150 ml/h。Maioli等[28]研究表明，充足的静脉补液量可明显降低CIN的发病率，最优补充剂量阈值为960 ml。目前，普遍认为口服水化应从造影术前2 h持续到术后第2日[29]。总的来说，补液起止时间、速度及补液量需依据患者的心功能、肾功能进行调整，做到个体化给药。

3. 药物防治：有相关研究认为N-乙酰半胱氨酸(NAC)、钙通道阻滞剂(CCB)、他汀类、腺苷受体抑制剂和非诺多巴胺等对CIN有预防作用，但是相反的研究结果近几年也屡见报告[12-13, 18, 21, 24, 30]，因此药物预防CIN的有效性还需要更多的研究来证实，目前临床也很少使用。

4. CT增强检查后的处理与CIN的治疗：患者行CT增强检查后应监测血压及尿量变化，观察患者有无水肿、乏力、尿量减少等症状。高危患者在行CT增强检查后24 h和48 h 均应复查血清肌酐。

另外，应该根据患者肾功能情况，适当调整CT增强检查后的饮食，以高热量、高维生素的流质或半流质饮食为主，避免食用高蛋白饮食，影响CM排泄。如果出现CIN，应给予扩容、利尿(CT增强检查前必须停用利尿剂)、改善肾脏微循环、降肌酐等治疗，治疗无效者应紧急血液透析并按照急性肾衰竭处理，不建议在CT增强检查后进行血液透析预防CIN的发生[19]。

五、TB-CKD患者行CT增强检查前后注意事项

TB-CKD患者行CT增强检查，使用CM剂量一般均不超过100 ml，相对来讲是很安全的；但是咯血的患者行介入治疗时CM用量往往超过100 ml，此时发生CIN的概率就会增加。因此，笔者建议如果TB-CKD患者需要使用的CM剂量>100 ml时，应优先选择等渗CM(价格较高)。氨基糖苷类抗生素在WHO《耐药结核病治疗指南(2016更新版)》中被确定为治疗的核心药物，在耐药结核病患者中应用较多[31]，在行CT增强检查前一定及时停用。正在进行抗结核药物治疗的患者如果出现CIN，应根据患者的GFR变化情况及时调整抗结核药物用量，避免出现更严重的肾脏损伤[32]。

六、小结

综上，笔者总结为：(1)CKD是引起CIN的最危险因素；(2)非离子型CM较离子型CM的肾毒性更小；在GFR<30 ml/(min·1.73 m2)的CKD 4、5期患者中，采用等渗型CM较低渗型CM有更低的肾毒性；(3)使用CM剂量不超过100 ml 时很少发生CIN；(4)CT增强检查前24～48 h应停用肾毒性药物并予以静脉水化治疗，常用的水化治疗方案是从CT增强检查前1～2 h开始，以1.0～1.5 ml·kg-1·h-1的流率持续静脉输液至CT增强检查后24 h，保持患者尿量在75～150 ml/h；(5)CT增强检查后应监测患者的血压及尿量变化，并且在24 h和48 h后复查血清肌酐，出现CIN则予以对症治疗。

钆对比剂与肾原性系统性纤维化

对碘对比剂过敏及颅脑、骨骼、软组织等器官疑似结核感染进行鉴别诊断时，需要做MRI增强检查。Crobner[33]于2006年首先提出MRI含钆对比剂(gadolinium-based contrast agents，GBCAs)可能与肾原性系统性纤维化(nephro-genic systemic fibrosis，NSF)有关；耶鲁大学创办的全球NSF注册网站(http://www.icnfdr.org)数据显示，几乎所有的NSF患者发病前2～8周内均使用过GBCAs，而其中大多数为钆双胺。

一、概念及危险因素

NSF是近年才发现的一种以广泛组织纤维化为特征的系统性疾病。除了皮肤纤维化表现，肝脏、肺脏、膈肌、骨骼肌也同样受累；皮肤纤维化主要发生在下肢，尤其是膝关节以下，上肢和躯干则较少受累。17%的患者心血管受累，58%～67%的患者肺部受累，最终因受累脏器功能衰竭死亡，大约有5%的患者呈暴发性发病并迅速死亡[34]。

国外进行的多项研究得出结论[35-37]：NSF几乎均发生在CKD 4、5期和透析患者中，因此CKD被认为是该病的主要危险因素，其他危险因素包括使用大剂量促红细胞生成素、甲状旁腺激素升高、血管病变、全身炎症状态等。未透析的急性肾功能衰竭患者使用GBCAs后发生NSF的概率为21%[38]。

二、发病机制

目前，对NSF的发病机制有很多研究[35, 39-40]，包括促红细胞生成素、铁代谢影响、内皮细胞损伤及GBCAs的影响，其中GBCAs的使用公认为对NSF的发生起着重要的作用。

GBCAs在MRI中的作用通过整合钆所具有的顺磁性来实现，这种钆螯合物非常稳定，但是游离的钆离子(Gd3+)具有很强的毒性，体内的金属离子(如钙、铁、锌、镁等)特别是铁离子可提高交换反应促使Gd3+与螯合物解离，Gd3+以磷酸盐、碳酸盐的形式沉积在皮肤、肌肉、骨骼、肝脏或其他脏器组织内，诱发循环纤维细胞大量聚集，并产生大量胶原纤维和弹性纤维，导致组织纤维化。

在NSF患者的病变组织中还发现Gd3+与铁离子共同沉积，铁离子可通过氧化应激造成组织损伤，直接促进NSF发展。CKD和透析患者可通过多种机制增加铁动员，如静脉注射铁剂、营养不良及尿蛋白丢失使总铁结合力下降、慢性炎症状态等。促红细胞生成素、甲状旁腺激素和氧化应激共同构成并激活骨髓内“造血微环境”，刺激组织肌成纤维细胞增生及纤维化发展。

有文献报道，GBCAs在正常人血清中半衰期为1.5 h，在CKD 4期患者中延长至5.6 h，CKD 5期患者中延长至9.2 h[39]；还有文献报道，在CKD 5期患者中钆的半衰期可达34.3 h[40]，体内滞留时间延长使钆更易进入人体组织细胞内，从而释放出游离的Gd3+，这也是NSF多发生在CKD 患者中的主要原因。

三、对比剂影响因素

目前至少有9种GBCAs在全世界被广泛使用，在中国上市的有非离子型的钆双胺、离子型的钆喷酸葡胺、钆贝葡胺和钆特酸葡胺，其中钆双胺应用最为广泛。尽管国内外报道的可引起NSF的GBCAs仅有钆双胺、钆喷酸葡胺和钆氟塞胺(中国未上市)，但是美国食品和药品监督管理局(FDA)认为使用任何一种GBCAs都可能发生NSF[41]。截止2006年12月，FDA共收到90例应用GBCAs后发生NSF的报告，其中多数患者被注射了大剂量的GBCAs，从注射GBCAs 到起病间隔时间为2 d至18个月不等。大剂量及反复使用GBCAs会增加发生NSF的风险。Broome等[42]发现，钆双胺应用0.2 mmol/kg的量较0.1 mmol/kg的量发生NSF的风险增加12.1倍；MRI血管造影(MRA)所需GBCAs的剂量为常规MRI增强检查的2～3倍，因此MRA较非血管MRI增强检查发生NSF的风险更高。这些均提示GBCAs与NSF之间存在剂量相关性。

四、防治与治疗措施

鉴于在CKD 患者中GBCAs与NSF之间存在相关性，2006年6月8日FDA发出警告，在中晚期肾功能衰竭患者中应用钆双胺可能存在风险。2007年2月英国药品委员会和欧洲药物委员会联合发出建议：(1)不要在CKD 4、5期和等待肝移植的患者中使用钆双胺；(2)CKD 4、5期患者使用其他含钆对比剂亦应非常谨慎；(3)目前没有足够证据证明应用GBCAs后采用透析能预防NSF的发生；(4)控制甲状旁腺激素水平、减少促红细胞生成素用量、MRI增强检查前后要避免静脉应用铁剂，以及控制感染、减少全身炎症状态亦有利于减少NSF的发生[40]。美国放射学院在同年也提出了相应的指导意见，主要包括以下几点：(1)对所有准备接受MRI增强检查的患者均应询问既往有无肾脏病史；(2)CKD 1期[GFR>90 ml/(min·1.73 m2)]或2期[GFR=60～89 ml/(min·1.73 m2)]的患者应尽量避免使用钆双胺而选用其他的GBCAs；(3)CKD 3期[GFR=30～59 ml/(min·1.73 m2)]的患者应明确被告知有发生潜在NSF的危险，尤其对高龄患者；(4)对所有CKD 4、5期的患者或急性肾损伤或正在进行透析者应评估其利益与风险，除非明确必须行MRI增强或MRA且不能用其他方法替代者外，否则应避免对这些患者使用GBCAs[43]。

目前，NSF尚无确切有效的治疗措施，口服小剂量糖皮质激素或者己酮可可碱、血浆置换、紫外线治疗、静脉注射大剂量丙种球蛋白对个别患者可能有效[35]。Sadowski等[44]报道NSF的病死率为31%。尽管早期有文献报道，在使用GBCAs后连续进行3次血液透析，体内的钆可分别排出78%、96%和99%，但是并不能有效阻止NSF的发生；还有研究者认为血液透析有可能增加Gd3+与其他金属离子发生交换作用，使更多Gd3+沉积体内，反而加重NSF的发病[36]。因此，避免在高危患者中使用GBCAs就是最好的防治措施，如果必须使用，尽可能使用最小剂量。

在FDA和欧洲药品管理局发出GBCAs可致NSF警告前，NSF发生率在一直上升。截至2006年12月，全世界有215例NSF的报道[45]，之后随着对NSF危害性认识的加深，NSF发生率开始明显下降[46-47]。2015年张斌等[37]的研究也证实2007年之后钆对比剂暴露致NSF的风险较2007年之前明显下降，2007年以后相关文献的发表也明显减少。尽管欧美国家对应用GBCAs后发生NSF的研究报道已经很多，但是直到2007年王雷等[48]才报道了我国第1例肾原性纤维性皮病(NSF早期的名称)，之后国内亦未见此类文献报道。因此，笔者呼吁国内影像科、肾脏科和相关专业医生对高危人群(尤其是CKD4、5期患者)应用GBCAs时一定要对可能发生的NSF引起足够重视。

五、TB-CKD患者使用GBCAs的高风险性

结核病是一种慢性消耗性疾病，TB-CKD患者较未并发结核病的CKD患者有更严重的贫血和营养不良状态，为纠正贫血，患者体内的铁动员更加明显，促红细胞生成素和铁剂的用量更大；另一方面，活动性结核病患者血清中C反应蛋白(CRP)水平升高，有学者研究显示，血清中CRP水平与机体免疫反应具有明显的相关性，并且与肺结核感染程度呈正相关，CRP水平在肺结核患者体内明显增加，提示患者存在更严重的全身炎症状态[49-50]，这些都是NSF发生的高危因素，因此TB-CKD患者使用GBCAs风险更高，应该更加重视。

六、小结

综上，笔者总结为：(1)对所有准备接受MRI增强检查的患者均应询问既往有无肾脏病史；大剂量及反复使用GBCAs 会增加发生NSF的风险；(2)CKD 1或2期患者应尽量避免使用钆双胺而选用其他的 GBCAs；CKD 3期患者应明确告知患者有发生潜在NSF的危险，尤其对于高龄患者；(3)CKD 4、5期或急性肾损伤或正在进行透析治疗的患者除非必须且不能用其他方法替代者外，应避免使用GBCAs。

总 结

CIN可防可治，选择合适的CM品种和剂量，停用肾毒性药物并在CT增强检查前后进行水化治疗可最大程度地减少CKD等高危人群CIN的发生率；NSF可防难治，在CKD 4、5期、急性肾损伤或正在进行透析的患者应避使用GBCAs。

[1] World Health Organization. Global tuberculosis report 2016. Geneva: World Health Organization, 2016.

[2] 金发光. 我国肺癌早期筛查现状分析. 医学与哲学，2017，38(1B)：14-18.

[3] 王维琼. 2016年中国恶性肿瘤发病和死亡分析. 临床医药文献杂志，2017，4(19)：3604.

[4] 张路霞，王海燕. 中国慢性肾脏病的现状及挑战——来自中国慢性肾脏病流行病学调查的启示. 中华内科杂志，2012，51(7)：497-498.

[5] 中国医院协会血液净化中心管理分会专家组. 中国成人慢性肾脏病合并结核病管理专家共识. 中国血液净化，2016，15(11)：577-586.

[6] Wang A, Holcslaw T, Bashore TM, et al. Exacerbation of radiocontrast nephrotoxicity by endothelin receptor antagonism. Kindy Int, 2000, 57(4): 1675-1680.

[7] Stacul F, van der Molen AJ, Reimer P, et al. Contrast induced nephropathy: updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines. Eur Radiol, 2011, 21 (12): 2527-2541.

[8] Sato A, Aonuma K, Watanabe M, et al. Association of contrast-induced nephropathy with risk of adverse clinical outcomes in patients with cardiac catheterization: From the CINC-J study. Int J Cardiol, 2017, 227: 424-429.

[9] 彭乔清，刘启明，罗辉. 等渗与低渗造影剂对慢性肾功能不全患者肾毒性的对比研究. 实用医学杂志，2010，26(17)：3150-3152.

[10] Asif A, Preston RA, Roth D. Radiocontrast-induced nephro-pathy. AM J Ther, 2003, 10(2):137-147.

[11] Saito Y, Watanabe M, Aonuma K, et al. Proteinuria and reduced estimated glomerular filtration rate are independent risk factors for contrast-induced nephropathy after cardiac cathete-rization. Circ J, 2015, 79(7): 1624-1630.

[12] 彭佳，谭波宇，宁宁，等. 造影剂肾病发病机制、危险因素及防治的研究进展. 中国医药导报，2017，14(3)：43-46.

[13] 马兴杰，董岸莺，韩国华. 造影剂肾病的研究进展. 重庆医学，2011，40(13)：1326-1329.

[14] Malik A. Prevention of contrast-induced acute kidney injury. Br J Hosp Med (Lond), 2015, 76(12): 685-689.

[15] 王玲，倪兆慧，何奔，等. 尿液白介素18在冠状动脉介入术后造影剂肾损伤早期诊断中的意义. 中华肾脏病杂志，2007，23(12)：773-777.

[16] Sketch MH Jr, Whelton A, Schollmayer E, et al. Prevention of contrast media-induced renal dysfunction with prostaglandin E1: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. AM J Ther, 2001, 8(3):155-162.

[17] McCullough PA, Wolyn R, Rocher LL, et al. Acute renal failure after coronary intervention: incidence, risk factors, and relationship to mortality. Am J Med, 1997, 103(5): 368-375.

[18] 刘文杰，申强. 对比剂肾病发病机制及其预防策略的研究进展. 实用心脑肺血管病杂志，2017，25(3)：118-120.

[19] 鲍文芳，方路，施映枫，等. 造影剂肾病的研究进展. 中国中西医结合肾病杂志，2016，17(3)：277-280.

[20] 祝冬梅，冯婧，冯胜刚，等. 碘海醇在CT增强扫描中用药的调查分析. 西部医学，2017，29(2)：253-256.

[21] 佟彦庆，裴汉军，耿立霞. 造影剂肾病的研究进展. 心血管病学进展，2016，37(6)：681-684.

[22] Manske CL, Sprafka JM, Strong JT, et al. Contrast nephro-pathy in azotemic diabetic patients undergoing coronary angiography. Am J Med, 1990, 89(5): 615-620.

[23] 郁华. 心脏介入手术前水化对造影剂肾病发生的影响. 中国医疗前沿，2011，6(9)：29-30.

[24] 刘天华，周明成. 造影剂肾病的研究进展. 广州医学院学报，2012，40(2)：92-95.

[25] Wróbel W, Sinkiewicz W, Gordon M, et al. Oral versus intravenous hydration and renal function in diabetic patients undergoing percutaneous coronary interventions. Kardiol Pol, 2010, 68(9): 1015-1020.

[26] 殷睿宏. 水化治疗预防造影剂肾病的现状及护理进展. 中华护理杂志，2013，48(12)：1133-1135.

[27] 连德德，姚嵩梅，李洪军. 造影剂肾病的研究进展. 中国实验诊断学，2011，15(6)：1138-1141.

[28] Maioli M, Toso A, Leoncini M, et al. Effects of hydration in contrast-induced acute kidney injury after primary angioplasty: a randomized, controlled trial. Circ Cardiovasc Interv, 2011, 4(5): 456-462.

[29] Nough H, Eghbal F, Soltani M, et al. Incidence and main determinants of contrast-induced nephropathy following coronary angiography of subsequent balloon angioplasty. Cardiorenal Med, 2013, 3(2):128-135.

[30] 张莉，李若白，张芳. 药物预防造影剂肾病的研究进展. 中国医师进修杂志，2016，39(12)：1138-1142.

[31] 刘一典，肖和平. WHO《耐药结核病治疗指南(2016年更新版)》的特点与思考. 中国防痨杂志，2016，38(12)：1016-1020.

[32] 金弢. 临床行血液净化患者的抗结核药物使用规则. 结核病与肺部健康杂志，2017，6(1)：21-24.

[33] Crobner T. Gadolinium-a specific trigger for the development of nephrogenic fibrosing dermopathy and nephrogenic systemic fibrosis? Nephrol Dial Transplant, 2006, 21(4): 1104-1108.

[34] 温生宝，李文方. 肾源性系统性纤维化与磁共振含钆对比剂关系研究. 现代诊断与治疗，2011，22(2)：80-82.

[35] Swaminathan S, Shah SV. New insights into nephrogenic systemic fibrosis. J Am Soc Nephrol, 2007, 18(10): 2636-2643.

[36] 王庆兵，汪登斌. 含钆磁共振成像对比剂与肾源性系统性纤维化. 诊断学理论与实践，2007，6(5)：463-466.

[37] 张斌，梁龙，陈文波，等. 含钆对比剂与肾源性系统性纤维化关联度变化趋势的Meta分析及因果解析. 磁共振成像，2015，6(4)：304-311.

[38] Prince MR, Zhang H, Morris M, et al. Incidence of nephrogenic systemic fibrosis at two large medical centers. Radiology, 2008, 248(3): 807-816.

[39] 彭佑铭，贺理宇. 钆对比剂与肾源性系统性纤维化. 临床肾脏病杂志，2011，11(7)：302-304.

[40] 吴颖为，郝楠馨. 肾源性系统纤维化——一种与钆对比剂有关的疾病. 中国医学影像技术，2009，25(增刊)：214-217.

[41] Kuo PH, Kanal E, Abu-Alfa AK, et al. Gadolinium-based MR contrast agents and nephrogenic systemic fibrosis. Radio-logy, 2007, 242 (3): 647-649.

[42] Broome DR, Girguis MS, Baron PW, et al. Gadodiamide-associated nephrogenic systemic fibrosis: why radiologists should be concerned. AJR Am J Roentgenol, 2007, 188(2): 586-592.

[43] Kanal E, Barkovich AJ, Bell C, et al. ACR guidance document for safe MR practices: 2007. AJR Am J Roentgenol, 2007, 188(6): 1447-1474.

[44] Sadowski EA, Bennett LK, Chan MR, et al. Nephrogenic systemic fibrosis: risk factors and incidence estimation. Radio-logy, 2007, 243(1): 148-157.

[45] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Nephrogenic fibrosing dermopathy associated with exposure to gadolinium-containing contrast agents-St. Louis, Missouri, 2002-2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2007, 56 (7): 137-141.

[46] Martin DR. Nephrogenic systemic fibrosis and gadoliniumen-hanced magnetic resonance imaging: does a US Food and Drug Administration alert influence practice patterns in CKD? Am J Kidney Dis, 2010, 56(3): 427-430.

[47] Yang L, Krefting I, Gorovets A, et al. Nephrogenic systemic fibrosis and class labeling of gadolinium-based contrast agents by the Food and Drug Administration. Radiology, 2012, 265(1): 248-253.

[48] 王雷，杨励，李强，等. 肾源性纤维性皮病. 临床皮肤科杂志，2007，36(7)：432-433.

[49] 林伟灵. 结核患者结核抗体、血沉以及C-反应蛋白检测的临床分析. 中国医药导报，2012，9(31)：55-56.

[50] 洪旭华，陈凯. 结核药联合利福喷丁对肺结核患者免疫功能、炎症因子、VEGF及MMP-9的影响. 昆明医科大学学报，2016，37(2)：111-114.