《结核病分类》和《肺结核诊断》新标准对结核病控制工作的影响

姜世闻

2017年WHO全球结核病报告指出，2016年全球新发生结核病1040万例，中国新发结核病患者89.5万例。因此，结核病仍是威胁人类健康的主要公共卫生和社会问题[1]。为应对结核病疫情的变化、防治工作的发展和科技的进步，以及近些年我国在结核病控制中面临的一些新的挑战，如新诊断技术的应用、耐药结核病防治和结核分枝杆菌潜伏感染者发病预防等，2017年11月9日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会(简称“国家卫生计生委”)发布了中华人民共和国卫生行业标准《WS 196—2017结核病分类》[2]和《WS 288—2017肺结核诊断》[3]。新的《WS 196—2017结核病分类》和《WS 288—2017肺结核诊断》行业标准，将会对改善和优化结核病防治措施产生积极的影响，对有效控制我国结核病疫情起到重要的作用。

一、为结核病防治关口前移开展结核病预防性治疗奠定基础

结核病防治措施包括患者发现和治疗、卡介苗接种和结核病预防性治疗。结核分枝杆菌潜伏感染者的预防性治疗是一项预防结核分枝杆菌潜伏感染者发生结核病的非常有效的措施[4-5]。目前，我国还没有将结核分枝杆菌潜伏感染者的预防性治疗列入全人群的防治措施。但是，对于少数高危人群已经将其中结核分枝杆菌潜伏感染者的预防性治疗列入防治措施之中。国家卫生计生委办公厅和教育部办公厅发布的《学校结核病防控工作规范(2017版)》中强化了结核分枝杆菌潜伏感染者的预防性治疗[6]。随着结核病防治工作的进展，会增加对诸如人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者等高危人群的结核分枝杆菌潜伏感染者的预防性治疗措施。本次发布的结核病分类标准，对结核分枝杆菌潜伏感染者进行了明确的定义；肺结核诊断标准明确了诊断结核分枝杆菌感染的诊断方法，包括结核菌素皮肤试验的对象和具体方法，以及诊断标准。新标准的发布为结核病防治的关口前移、实施结核分枝杆菌潜伏感染者的预防性治疗措施奠定了基础。

二、利用分子生物学诊断技术提高诊断准确性

目前，我国结核病病原学诊断率还很低。2017年WHO全球结核病报告指出，我国登记的肺结核患者中，细菌学阳性率仅为31%，是全球细菌学阳性率较低的国家之一[1]。国务院办公厅下发的《“十三五”全国结核病防治规划》将病原学阳性率达到50%列为关键性指标。提高病原学阳性率已经成为我国结核病防治工作面临的困难与挑战之一。本次发布的《WS 196—2017结核病分类》标准将分子生物学结核分枝杆菌核酸检测阳性列入结核病病原学诊断标准，《WS 288—2017肺结核诊断》标准中明确了分子生物学检查阳性作为肺结核诊断的标准。部分研究表明，分子生物学检测技术可以明显提高病原学阳性率[7-8]。《“十三五”全国结核病防治规划》[9]已将分子生物学检查列入肺结核的检查方法之中，以便广泛推广使用分子生物学检测技术开展肺结核的诊断。此诊断技术的应用，一定会提高肺结核诊断的准确性，提高肺结核病原学诊断率，提升我国肺结核诊断的整体水平。

三、依据药物敏感性试验结果开展精准治疗

《中国结核病防治规划实施工作指南(2002年版)》和《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》均要求，结核病的治疗主要依据初治和复治的治疗分类进行抗结核药物治疗[10-11]。但依据此原则确定治疗方案不够精准，由于初、复治患者均含有耐药的患者，一律采用现有的初、复治化疗方案，达不到精准的治疗，也可能延误了耐药患者的及时有效治疗。如果是耐药患者而未采用耐药治疗方案，患者疗效差，导致其仍在传播耐药结核分枝杆菌，对结核病疫情控制、特别是耐药结核病疫情控制十分不利。本次发布的2个新标准，按照耐药状况分为非耐药结核病和耐药结核病，并将耐药结核病再进行详细的分类，包括：单耐药结核病、多耐药结核病、耐多药结核病(MDR-TB)、广泛耐药结核病(XDR-TB)和利福平耐药结核病。根据耐药状态对患者实施精准的治疗，一定能够获得理想的治疗效果；更重要的是，精准治疗使患者短期内失去传染性，减少耐药结核分枝杆菌的传播，对加速结核病疫情下降、特别是耐药结核病疫情的下降将起到不可估量的作用。

四、规范与掌握诊断标准，以减少不必要的过度治疗

准确的结核病诊断，给予精准的治疗，是成功控制结核病的关键。但是，由于诊断标准掌握不准确，可能会导致过度诊断和漏诊。特别是过度诊断，导致患者接受了不必要的治疗。这种不必要的治疗导致医疗资源的浪费，使患者承担了不必要的医疗费用，同时其可能发生的药物不良反应风险更给患者造成了不必要的痛苦。本次发布的2个新标准，明确提出了非活动性肺结核的诊断标准。对于钙化病灶(孤立性或多发性)、索条状病灶(边缘清晰)、硬结性病灶、净化空洞和胸膜增厚及粘连或伴钙化，同时无活动性结核病相关临床症状和体征，细菌学检查阴性，影像学检查符合上述一项或多项表现，可以诊断为非活动性肺结核[11]。新的《WS 196—2017结核病分类》标准，首次提出了非活动性肺结核的诊断标准，可以规范非活动性肺结核的诊断，减少过度治疗，节约医疗资源，减少不必要的医疗经费消耗，减少患者承受药物不良反应带来的痛苦和风险。

五、增加免费治疗和医疗保障报销的对象，以减轻部分患者医疗经济负担

我国自2004年实施中央转移支付地方经费项目以来，开始在全国对肺结核患者实行了免费提供一线抗结核药品的政策[10-11]。近年来，多数地区提高了肺结核患者住院和门诊的医疗保障报销比例和额度[12]。这些免费政策和医疗保障政策的对象都是肺结核患者。本次发布的2个新标准，将气管支气管结核和结核性胸膜炎列入肺结核诊断标准。近年来，随着支气管镜技术的不断普及与广泛应用，报道的发病例数在不断增加，发病率有所上升，在活动性肺结核患者中约10%～40%并发气管支气管结核[13-16]。这两类患者的治疗周期长达1年之久，如果患者较为贫困，很难坚持完成全部疗程，易产生复治和复发患者。将这两类患者列入肺结核后，患者可以获得免费治疗和医疗保障的优惠政策，可以提高患者治疗的依从性，特别是传染性较强的气管、支气管结核患者，由此可以有效地减少其对人群的传播。

希望医学界同仁，认真学习和执行2017年11月 9日由国家卫生计生委发布的2个新标准，进一步规范结核病的诊断和治疗，提高结核病诊断水平，为有效控制我国结核病疫情做出贡献。

[1] World Health Organization. Global tuberculosis report 2017. Geneva: World Health Organization, 2017.

[2] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.WS 196—2017结核病分类[S/OL].(2017-12-12)[2018-02-07]. http://www.nhfpc.gov.cn/ewebeditor/uploadfile/2017/12/2017121 2154717348.pdf.

[3] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.WS 288—2017肺结核诊断[S/OL].(2018-01-16)[2018-02-07]. http://www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/s9491/200801/38801/files/987ac b0232964ca1a9dcf833ad126a31.pdf.

[4] 赵顺英. 儿童潜伏结核感染的诊断与治疗. 中国实用儿科杂志, 2003, 18(7): 395-397.

[5] 屠德华. 潜伏结核感染诊治及对策. 中国实用儿科杂志, 2012, 27(12): 881-884.

[6] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会办公厅, 中华人民共和国教育部办公厅. 关于印发学校结核病防控工作规范(2017版)的通知[EB/OL].(2017-07-07)[2018-02-07]. http://www.nhfpc.gov.cn/jkj/s7914/201707/4d2f57086b65 450c8f674bf07323b9ad.shtml.

[7] 王超,包训迪,王庆. 分子生物学方法在痰结核分枝杆菌检测中的应用价值分析. 今日健康, 2016, 15(1): 9.

[8] 吴科明, 莫实德. 4种方法在检测痰内结核分枝杆菌结果的比较分析. 检验医学与临床, 2012, 9(20): 2577-2578.

[9] 中华人民共和国国务院办公厅. 国务院办公厅关于印发“十三五”全国结核病防治规划的通知[EB/OL]. (2017-02-01)[2018-02-07]. http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-02/16/content_5168491.htm.

[10] 中华人民共和国卫生部疾病控制司. 中国结核病防治规划实施工作指南. 北京：中华人民共和国卫生部, 2002.

[11] 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局, 中华人民共和国卫生部医政司, 中国疾病预防控制中心. 中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版). 北京：中国协和医科大学出版社，2009.

[12] 李游, 李雪, 谢海波, 等. 结核病诊疗费用在新型农村合作医疗中的报销情况分析. 中国防痨杂志, 2010, 32(11): 685-689.

[13] 周新华. 肺结核的影像学诊断——从形态分析到分子影像诊断. 中国防痨杂志, 2014, 36(8): 638-642.

[14] 丁卫民，傅瑜.支气管结核的诊断治疗评价. 中国防痨杂志, 2011, 33(11): 697-702.

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