认真执行卫生行业新标准 努力提升结核病防控质量

周林 刘二勇 陈明亭 王黎霞

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会于2017年11月9日颁布了《WS 196—2017结核病分类》及《WS 288—2017肺结核诊断》两项强制性卫生行业标准(以下简称“两个新标准”)，并将在2018年5月1日正式实施。为便于广大医务工作者更好理解及贯彻两个新标准，在《中国防痨杂志》编辑部支持下，我们组织了这期重点号，邀请了相关领域的专家教授对两个新标准的一些技术要点进行重点解读。

一、两个新标准的主要技术更新及其意义

1.两个新标准中增加结核分枝杆菌潜伏感染者(LTBI)类别的意义：到目前为止，为完成结核病防治的阶段目标，世界卫生组织已先后提出了3个“结核病防治策略”。20世纪90年代末，为应对全球结核病疫情反弹，提出“现代结核病控制策略，即DOTS策略”；进入21世纪，面对全球耐多药结核病防控形势，提出“DOTS-Plus策略”；2015年提出了“终止结核病防控策略”，即到2035年实现结核病发病率低于10/10万的目标[1]。要实现2035年终止结核病目标，在发现、治疗活动性结核病患者的同时，规范LTBI的筛查与干预将逐渐成为工作重点。《WS 196—2017结核病分类》标准适应新的结核病防控形势，将结核病分为三类——结核分枝杆菌潜伏感染者、活动性结核病、非活动性结核病。

2.两个新标准将气管及支气管结核纳入肺结核范畴的意义：按照我国传染病报告的相关规定，只有属于乙类传染病的“肺结核”需要在规定的时限内进行疫情报告。“气管及支气管结核”直接与外界相通，在各型结核中传染性最强。在原《WS 196—2001结核病分类》及《WS 288—2008肺结核诊断》标准中，气管及支气管结核不属于“肺结核”范畴，无需进行传染病报告，导致对这些患者缺乏有效的管理。2013年世界卫生组织对“肺结核定义”进行了修订，已将“气管、支气管结核”纳入“肺结核”范畴[2]。即将实施的两个新标准中，将发生在“肺组织、气管及支气管、胸膜”结核病变纳入“肺结核范畴”，要求按照“肺结核”相关要求进行登记及报告。如此，可增强肺结核传染病的报告意识，规范传染源管理。

3.《WS 196—2017结核病分类》标准中增加非活动性结核病类别的意义：近年来，我国每年登记的肺结核患者中“菌阴肺结核”比例逐年增加(约占总发现肺结核患者的70%)；2017年WHO全球结核病报告数据显示，全球菌阴肺结核仅约占总患者例数的50%[1]。2017年中国疾病预防控制中心组织影像学及临床专家对5个省“涂阴肺结核诊断现况调查”发现，登记的涂阴肺结核患者中过诊率达20%，与文献报道一致[3]。《WS 196—2017结核病分类》标准中将“非活动性结核病”作为一个类别单独列出，特别重视“非活动性肺结核”的规范管理。具体组织实施后，可以减少过诊率，减轻医疗负担，降低患者医疗风险。

4. 《WS 288—2017肺结核诊断》标准将分枝杆菌核酸检测等新技术纳入结核病病原学确诊依据的意义：传统的涂片抗酸染色法，阴性结果要求至少观察300个视野，耗时费力，阳性检出率低；荧光染色法，阴性涂片只需看50个视野，阳性检出率较抗酸染色法更高。分枝杆菌固体培养基培养至少需要2个月，才能出培养结果(如果培养阴性，至少需要4个月才能出结果)，液体培养基培养只需1个月。分枝杆菌核酸检测只需几个小时就可出结果，敏感度较传统方法显著提高[4]。《WS 288—2017肺结核诊断》标准实验室检查将萋-尼抗酸染色、荧光染色显微镜检查、痰标本分枝杆菌固体培养基培养及液体培养基培养、分枝杆菌核酸检测(包括脱氧核糖核酸及核糖核酸检查)全部纳入结核病病原学检查范畴。这些检测技术的规范应用，将缩短肺结核发现时间、提高发现患者病原学检测的阳性率。

5. 《WS 288—2017肺结核诊断》标准增加儿童结核病临床特征的意义：儿童结核病患者因特殊的生理特点，肺结核临床症状、影像学表现等方面不同于成年人。《WS 288—2017肺结核诊断》标准中增加并强调了关注儿童肺结核患者临床特征的内容，即儿童肺结核可疑症状除咳嗽、咳痰外，应关注儿童发育、体质量变化。在儿童患者中若发现气管及支气管结核、干酪性肺炎时，应考虑患原发性肺结核的可能。儿童患者尤其是低龄患儿，应重视胃液结核分枝杆菌病原学检查[5]。新诊断标准的应用可以规范儿童肺结核的诊断及治疗，实现早发现、早治疗。

二、认真贯彻实施两个新标准，努力提升结核病防控质量

1.加强对LTBI者的筛查：目前，LTBI常用的检测方法包括结核菌素皮肤试验(PPD试验)及γ干扰素释放试验。用5 IU(或2 IU)结核菌素，72 h(48 h～96 h)检查反应：硬结平均直径<5 mm 或无反应者为阴性；硬结平均直径≥5 mm，<10 mm为一般阳性；硬结平均直径≥10 mm，<15 mm 为中度阳性；硬结平均直径≥15 mm或局部出现双圈、水疱、坏死及淋巴管炎者为强阳性。目前，最常用的γ干扰素释放试验检测方法有两种：一种是基于酶联免疫吸附试验，检测全血γ干扰素水平；另一种是基于酶联免疫斑点技术，检测结核分枝杆菌特异性效应T细胞斑点数。无免疫功能缺陷人群以PPD试验硬结平均直径≥10 mm或γ干扰素释放试验阳性为结核分枝杆菌自然感染。结合目前我国结核病发病率及可利用资源情况，建议主要对以下人员进行LTBI的筛查：(1)HIV感染者及艾滋病患者；(2)与病原学阳性肺结核患者密切接触的5岁及以下儿童；(3)学校活动性肺结核患者的密切接触者[6-7]。

2.重视结核病病原学检查：结核病病原学检查阳性为结核病确诊依据。病原学阳性包括：分枝杆菌涂片阳性；分枝杆菌分离培养阳性，经分枝杆菌菌种鉴定符合结核分枝杆菌复合群(结核分枝杆菌复合群包括：人型结核分枝杆菌、牛型结核分枝杆菌、非洲分枝杆菌和田鼠分枝杆菌，是人群患结核病的致病菌)；分枝杆菌分子生物学检查阳性[3]。需要说明的是，分枝杆菌涂片阳性不能除外非结核分枝杆菌感染，对于涂片阳性的患者有条件的单位应进行分枝杆菌分离培养并进行菌种鉴定，以除外非结核分枝杆菌感染。

《WS 288—2017肺结核诊断》标准将分枝杆菌涂片检查作为肺结核确诊依据的原因如下：我国第五次结核病流行病学抽样调查数据显示，非结核分枝杆菌感染率约5%～10%；我国有约60%的县级结核病防治机构尚未开展结核分枝杆菌分离培养工作或分枝杆菌核酸检测工作，全国80%的市县级结核病防治机构不能做分枝杆菌菌种鉴定。故在现有条件下，为利于传染源的早期管理仍将分枝杆菌涂片检查作为肺结核的确诊依据。考虑到分枝杆菌核酸检测技术在不断完善中，仅分枝杆菌核酸检测阳性的患者，必须胸部影像学检查发现有符合结核病的影像改变者才可诊断为“确诊患者”。

3.关注儿童结核病的诊断：按照世界卫生组织的标准，18岁以下人群为儿童，但在结核病登记报告年龄段划分时，常以15岁为界，15岁及以上纳入成年人年龄段。考虑到15岁及以上儿童生理特征接近成年人，在儿童结核病诊断时，15岁及以上儿童可参照成年人标准执行。儿童肺结核临床表现除咳嗽、咳痰≥2周，或痰中带血或咯血等常见肺结核可疑症状外，还可表现为发热、发育迟缓。儿童结核病多发生于近期感染，常见于家庭成员传播，活动性肺结核接触史有助于儿童肺结核诊断。“活动性肺结核接触史”是指与患儿一起生活的家庭成员或与患儿密切接触的幼儿园同伴有活动性肺结核患者。PPD试验对儿童结核病辅助诊断价值大于成年人[5-8]。

4.肺结核胸部影像学检查在肺结核诊断中的作用及注意事项：肺结核影像学的改变包括：原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、气管及支气管结核、结核性胸膜炎等所致的不同类型的影像学改变。渗出性病变、增生性病变及变质性病变属于结核病变的活动性改变。非活动性肺结核又称相对静止性肺结核。影像学检查符合以下一项或多项表现，并排除其他原因所致的肺部影像学改变可考虑为非活动性肺结核：孤立性或多发性钙化病灶；边缘清晰的索条状病灶；硬结性病灶；净化空洞；胸膜增厚、粘连或伴钙化。影像学检查方法很多，普通肺结核患者采用胸部X线摄影检查90%的病灶均能发现，不建议采用CT作为常规筛查工具对肺结核可疑症状者或活动性肺结核患者的密切接触者进行筛查。

三、展望

肺结核诊断分为：疑似患者、临床诊断患者、确诊患者。确诊患者才符合精准诊断原则，而只有精准诊断才能进行精准治疗。我国《“十三五”结核病防治规划》制定的目标提出，登记管理的肺结核患者病原学阳性率要达到50%(目前仅30%左右)。要实现规划目标，充分利用结核分枝杆菌病原学检查新技术，提高实验室检测技能是前提。伴随相关指南的陆续问世，《WS 196—2017结核病分类》及《WS 288—2017肺结核诊断》新标准的实施，定将给结核病发病高危人群的筛查与干预，以及肺结核早期诊断、登记报告带来质的飞跃。

[1] World Health Organization.Global tuberculosis report 2017.Geneva: World Health Organization, 2017.

[2] World Health Organization. Definitions and reporting framework for tuberculosis-2013 revision. Geneva:World Health Organization, 2013.

[3] 马艳,成诗明,周林,等. 初治涂阴肺结核胸片复读结果与诊断质量多因素分析.中国防痨杂志，2011，11(33)：707-712.

[4] 赵雁林.结核病实验室诊断技术培训教程.北京: 人民卫生出版社,2014.

[5] 成诗明，周林，赵顺英, 等. 中国儿童结核病防治手册.2版. 北京: 人民卫生出版社,2017.

[6] 成诗明, 王国治, 王黎霞, 等. 结核菌素皮肤试验使用指导手册.北京: 人民卫生出版社, 2014.

[7] 中华医学会结核病学分会，《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会. γ-干扰素释放试验在中国应用的建议.中华结核和呼吸杂志, 2014,37(10):744-747.

[8] TB CARE I, United States Agency for International Development (USAID). International standards for tuberculosis care.3rd ed. Geneva: World Health Organization,2014. [2018-02-07].http://www.who.int/tb/publications/stan-dards-tb-care-2014/en/.