非活动性肺结核的影像学评价

周新华 陈步东 吕岩 贺伟

结核病是由结核分枝杆菌引起的一种急性或慢性传染性疾病，目前分为潜伏性结核感染、活动性结核病和非活动性结核病3种类型[1]，肺结核亦如此。胸部平片是肺结核影像检查的常规手段，CT扫描可以清晰地显示肺结核病变的影像特点，目前已成为肺结核诊断和鉴别诊断的重要技术。通过影像学分析，评价其是否处于活动性或非活动性状态，为临床治疗提供科学依据，是肺结核影像诊断的重要内容之一。

2017年发布的《WS 196—2017结核病分类》新增加了“非活动性结核病”类型，但目前关于非活动性肺结核的影像评价尚缺乏一致的认识，且往往难以准确界定。笔者将重点阐述活动性与非活动性肺结核的影像表现类型与特点，以期更加准确地理解和把握非活动性肺结核的影像学特点和评价方法。

分析肺结核基本病变的影像特点是确定肺结核病灶活动性与否的前提

肺部任何病变均由特定的病理基础构成，肺结核亦如此，其基本病变包括渗出、增生、干酪样坏死、空洞、肿块、纤维化和钙化等7种类型[2]，而通常将渗出、增生和干酪样坏死(变质)视为肺结核的特异性炎症反应。由于机体免疫状态，局部组织抵抗能力，入侵细菌毒力、数量和感染的方式等不同，其肺部病变的病理改变也不同，往往以渗出、增生及变质中的一种类型为主，且会出现相互转换，从而形成了肺结核病理改变的多样性，即肺结核影像表现的多样性[3]。

从病理解剖学角度分析，渗出性病变主要是微循环血管炎的渗出性改变，表现为斑片或片状阴影，往往与非特异性炎症相似；变质性病变主要是肺结核的干酪样坏死，并形成无壁空洞和支气管播散性改变等，具有一定特点；增生性病变主要是结核性肉芽肿结节形成，可以形成单个或多个微结节、小结节、大结节和不规则团块样阴影，也可形成亚段性或段性实变等多种形态的病灶，往往缺乏特点，是肺结核诊断与鉴别诊断的重点与难点。

肺部结核性炎症病变的转归是一种较为复杂的过程，其演变过程及结果通常取决于机体的反应性和免疫状态等[4-5]。一般认为，肺结核病灶在有效治疗的前提下，渗出性病变的渗出物可以通过血管及淋巴管逐渐吸收，病灶缩小，直至完全吸收消失而不留痕迹；通常结核性肉芽肿结节中的成纤维细胞变为纤维细胞而形成胶原纤维，或者上皮样细胞变为网状纤维，胶原纤维化后形成纤维组织，即形成纤维化愈合。但当结节中心出现干酪样坏死时，其坏死病灶周围可被上皮样细胞或邻近的结缔组织包裹，待肉芽组织长入其中发生机化，最后形成瘢痕病灶而愈合。但部分增生性肉芽肿性炎症也能够完全吸收，这种情况在临床工作中屡见不鲜；干酪样坏死是一种组织变质性炎症的结果，其病灶也能部分吸收，但往往因多种因素可出现钙盐沉着，最后形成钙化病灶而愈合。在影像表现上，增生性病变尤其是伴有坏死者的吸收演变过程，主要形成了不同形态的索条影或不规则纤维性结节影，而钙化则依钙盐沉积的多少形成点状、结节状、条状，甚至块状等不同形态的致密影。

由此可见，正确认识由渗出、增生和变质性改变等基本病变所构成的影像表现，是确定肺结核病变是否具有活动性的重要基础，而准确分析不同形态的纤维化改变和确认钙化灶的形成等，是评价肺结核病变由活动性演变为非活动性的重要依据。

肺结核病变活动性与非活动性影像表现分析与动态比较

从肺结核基本病变的影像表现分析，渗出性病变、增生性病变及变质性病变均属于结核病变的活动性改变。据相关文献报道[6-9]，肺结核的影像表现多种多样，其中斑片状及片状影、段性或叶性实变、结节影、空洞(包括无壁空洞、薄壁空洞或厚壁空洞)、结核球和不规则团块样影(包括各种形态的肿块样增生性病灶)、支气管播散性病灶(包括树芽征及分支线影、腺泡结节、小叶中心性阴影和小叶性阴影)等，均属于肺结核病变活动性的典型表现和直接征象；而小叶间隔增厚、支气管血管束增粗(肺动脉影增大)和不规则的支气管扩张等均提示结核性炎症的存在，属于肺结核病变活动性的间接表现。

在肺结核病变良性转归过程中出现的边缘清楚的索条影，代表着结核病变吸收和修复后的纤维化病灶；略不规则的纤维性结节也是肺结核病变修复后的一种形式，尤其是伴有钙化者(包括伴有钙化的结核球)，均可视为非活动性病变；钙化病灶通常认为是肺结核病灶的完全愈合；净化空洞是肺结核空洞病变的一种愈合方式；继发性支气管扩张则提示邻近的组织结构并发纤维性收缩等，均高度提示结核病变的非活动性。

肺结核病变的活动性与非活动性是一种逐渐演变的过程，但往往肺内病灶吸收好转与恶化进展交替，病程迁延，或者因临床症状不典型而导致的就诊滞后等诸多因素，使得肺部病变常常表现为不同病理状态的多种形态阴影共存，明确这些变化特点，显然有助于对肺结核病变活动性与非活动性的正确评价。一组142例活动性肺结核抗结核药物治疗的影像研究[10]，分别观察治疗前、治疗6个月和9个月(停药)3个时间段各种征象的动态变化，各征象出现的例数(比率)分别为，小叶中心结节影：118(83.1%)、35(24.6%)、15(10.5%)；树芽征：107(75.4%)、43(30.3%)、12(8.5%)；小叶实变：130(91.5%)、32(22.5%)、10(7.0%)；亚段性实变：66(46.5%)、20(14.1%)、18(12.7%)；空洞：83(58.4%)、32(22.5%)、14(9.9%)；纤维索条影：16 (11.3%)、33(23.2%)、51(35.9%)；钙化：4(2.8%)、6(4.2%)、8(5.6%)。由此可见，代表肺结核活动性征象的小叶中心结节影、树芽征、小叶实变、亚段性实变和空洞等均明显吸收、减少，而代表非活动性征象的纤维索条影则逐渐增多，从而进一步证明了病灶吸收消散和纤维化改变是肺结核良性转归的主要病理学变化方式和影像学表现特征。

此外，痰结核分枝杆菌阳性和阴性的肺结核病变，其影像表现也不尽相同，把握菌阴肺结核的影像特点，也有助于评价肺结核是否处于活动性。一组包含152例菌阳肺结核和171例菌阴肺结核(共323例)的肺部影像对照研究表明[8]，各种CT征象的变化例数(构成比)分别为，气腔结节和腺泡结节：130(85.5%)、152(88.9%)；树芽征：114(75.0%)、79(46.2%)；小叶实变及亚段性实变：140(92.1%)、153(89.5%)；空洞：89(58.6%)、23(13.5%)；条索及束状带：22(14.5%)、35(20.5%)。上述资料表明，仅空洞在两组影像表现中的差异较大，其他征象基本相同。换言之，菌阳肺结核的影像表现主要是空洞明显多于菌阴肺结核，在一定程度上也说明了肺结核活动性与否的影像学评价，除空洞以外的其他影像特征分析仍然具有重要价值，对非活动性病变的分析亦是如此。

非活动性肺结核的影像学分析与评价

非活动性肺结核又称为相对静止性肺结核。从肺结核基本病变影像特点分析可知，钙化病灶代表病变的完全愈合，纤维性病灶代表病变的临床愈合，所以分析肺结核的非活动性重点在于分析病灶的密度、形态和边缘锐利清晰度等。

综合多种文献观点认为：(1)肺结核病灶内大部分或部分钙化是陈旧性病灶的特征性表现；(2)局限性星芒状、细条状或粗条状影，边缘清楚者，可认为是纤维性病灶，是临床愈合的一种表现；(3)边缘清楚的结节，形态不规则，可认为是纤维性结节病灶，亦可认为是相对静止的结核病变；(4)薄壁空洞，壁厚在2 mm以下，内壁光滑锐利，洞内无液体或坏死物，空洞周围无病灶或有多少不等的纤维性病灶，并长时间无变化者，可认为是净化空洞愈合形式；(5)肺硬变(属于纤维化范畴)是继发性肺结核的基本愈合阶段。在CT 影像上，结核性肺硬变表现为边界相对清楚的亚段性、段性或大叶性软组织密度影，密度高于或略高于肌肉组织，病变内无空洞，亦无局限液化坏死区，肺部其他部位无病灶，或呈纤维性及硬结性改变，并较长时间观察无变化。若病变内同时可见不同程度的钙化病灶，呈点状、条状、片状或多发结节状散在分布，即可确诊。

此外，关于胸膜、淋巴结及支气管结核病变的活动性与否，虽然少有相关文献报道，但确是临床工作中的常见问题。综合临床对相关病变的观察及经验，通常认为：(1)局限胸膜增厚，尤其是伴有不同形态的钙化者，连续观察无变化，而又无症状者，可认为符合非活动性结核病变；(2)淋巴结结核完全钙化可以认为是非活动性结核病变；淋巴结结核部分钙化，若观察过程中无变化，也可认为符合非活动性结核病变；(3)支气管结核经规范抗结核药物治疗，仅表现为光滑的支气管狭窄，肺内阻塞性改变吸收消散或硬化改变，播散性病灶吸收或纤维性改变，并无明确肿大淋巴结或伴淋巴结钙化者，亦符合结核病的非活动性。值得提出的是，上述对于相关结核病变非活动性评价应该属于经验性诊断，由于缺乏数据的支持，尚待进一步探讨。

胸部平片与CT影像评价肺结核非活动性的方法比较与限度

肺结核的影像诊断技术主要是胸部平片和CT扫描两种方法。

由肺结核的病理解剖学构成及基本影像特点分析表明，纤维化和钙化是非活动性肺结核的主要影像表现，而评价病灶密度、形态和边缘状况等影像特点是确认纤维化和钙化病灶的重要及唯一手段。

胸部平片包括传统胸部平片和数字影像(digital radiography，DR)系统。胸部平片影像病灶密度的分析，通常是与肋骨密度对比确定的，即病灶等于或低于前肋密度为低密度，病灶等于或略高于后肋密度为中等密度，若病灶与纵隔密度相等为高密度。肺结核非活动性病灶的钙化病灶明显高于后肋密度，等于或近似于纵隔密度，边缘锐利清晰是其特点，容易确认；边缘清晰的索条影，无论是细索条、粗索条或者呈星芒状改变，也相对容易确认；唯“纤维性结节病灶”应该符合以下3个条件：形态规则或略不规则形，密度中等或以上，边缘清晰。若该形态病灶在肺结核治疗吸收过程中出现，即可确认为肺结核纤维性结节病灶，但作为孤立病灶单独出现时，应该进一步检查以排除其他病变。

肺结核的CT扫描显示，标志结核病变完全愈合的钙化病灶可表现为不同形态的高密度影，CT值多在100～1000 HU之间，若与纤维性索条等病灶并存等，即可确认结核病灶钙化。依据定量分析表明，CT值通常应达到164 HU及以上，方可确认钙化。与胸部平片比较，200 HU以下，甚至300 HU以下CT值的弥漫性钙化胸部平片也难以被发现，而常规胸部平片上发现的钙化阴影CT值很高，平均达956 HU。而代表肺结核病变临床愈合的纤维化病灶，其CT影像也表现为索条状影，边缘清楚。随着纤维组织增生及胶原纤维化的程度不同，纤维化病灶也呈“星芒状”、“索条状”和“不规则块状”等，与胸部平片的表现基本一样。肺结核纤维性结节病灶的形态分析基本与胸部平片相同[11]，但CT可以更加准确地确定病灶的密度，往往病灶内局限CT值可以达到80 HU及以上，甚至还可以分辨病灶内细小的钙化等，若与其他形态病灶共存，对确认肺结核纤维性结节具有重要意义。

但值得强调的是：(1)肺结核经抗结核药物治疗后的残留病灶，是局部组织炎症反应的结果，这种反应性改变的吸收往往与结核分枝杆菌的有效杀灭并不是完全同步的，同时伴随着组织结构的破坏和组织修复的出现，最终局部组织发生纤维化改变，直至纤维化结构的玻璃样变等均需要更长的时间，故有报道约1/3患者的肺结核治疗后残留病灶，在停药1年后还在继续缩小[10-13]，这其中还包括部分停药时病灶还未完全具备非活动性特点的病灶。(2)部分肺结核病变虽然符合非活动性的影像特点，但随着时间推移，出现病灶增大演变为活动性肺结核，甚至典型的肺结核钙化病灶出现降解液化，重新形成空洞和肺内支气管播散性改变等，导致这些变化的原因是复杂的，或许与机体的免疫状况密切相关。但此点在一定程度上也说明了非活动性肺结核的影像评价存在一定的限度，故对部分肺结核的残留病灶，以及部分初诊肺结核的肺部病变，除确定病灶密度致密、轮廓清楚、边缘锐利外，尚需观察一定时间，确定无变化后，方可确定非活动性肺结核的诊断，值得重视。

非活动性肺结核的影像分析与评价，对肺结核的临床治疗和流行病学控制等均具有积极的指导意义，影像学诊断仍然发挥着不可替代的重要作用。

[1] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. WS 288—2017肺结核分类. 北京：中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会，2017.

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