超声造影诊断肝内肿块性质的临床价值分析

唐静， 王飞

随着超声造影技术在临床上的应用推广，声学对比剂的进一步改进和超声显像技术的发展，声学造影真正达到了无创性和高效性的目的，造影对肝脏疾病的诊断已在临床广泛应用。我们对肝硬化背景下的肿块实施超声造影，分析评价其对转移性肿块及良恶性甄别的价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2016年2月至2017年2月期间在我院行超声造影检查，并经穿刺病理、手术病理、增强CT及复查超声证实诊断的肝内肿块63例，男42例，女21例；年龄22～69岁。病灶直径2.2～12.6 cm。肝血管瘤21例，肝硬化背景下肝癌10例，转移性肝癌15例，肝局灶性结节样增生1例，肝脏炎性假瘤3例，肝脓肿5例，不均匀脂肪肝8例。

1.2 超声造影方法 造影剂采用意大利博莱科(Bracco)声诺维(SonoVue)，主要成分为磷脂聚合物包裹的六氟化硫气体微泡，使用时加入5 ml生理氯化钠溶液，配成混悬液，用量2.4 ml。对于肥胖或严重肝硬化、脂肪肝患者可增至4.8 ml。经肘静脉快速团注，快速尾随注射5 ml生理氯化钠溶液冲管[1]。超声造影前，先进行常规超声检查，记录病灶的大小、位置、数目、回声强度及血供情况，患者签署知情同意书。造影时将聚焦点放置于远场，使用双幅图像显示，防止病灶脱靶，在注入造影剂的同时启动仪器计时器，实时观察病灶及周围组织的动态灌注过程，记录过程5 min，以便使用电影回放功能进行详细图像分析。

1.3 结果 63例肿块中，2例肝硬化背景下肝癌二维超声显示1个病灶，在超声造影发现为多发；2例超声造影倾向血管瘤诊断，经病理证实1例为肝硬化背景下小肝癌，1例为肝脏炎性假瘤；其余与病理诊断一致，超声造影诊断符合率达97%。

2 讨论

2.1 肝血管瘤 表现为动脉期呈周边结节缓慢增强，门静脉期向中心扩展，延迟期高增强或等增强，即“慢进慢退”。肝血管瘤由纤维结缔组织、静脉血窦、血窦壁及毛细血管交织组成，中间为大小不等的血窦，周边有动脉血管分布。故绝大部分血管瘤超声造影表现为动脉相周边环形或结节状较迅速增强,缓慢自周围向中心增强, 随时间延长，增强的范围向中心完全或部分性扩展,门脉相及延迟相病灶仍处于增强状态，回声等或高于周围肝实质。中央未增强区考虑部分血栓形成、囊腔结构或纤维化所致。典型的血管瘤超声造影特征为病灶呈周边结节增强并向心性填充。

2.2 肝细胞性肝癌(HCC) 国内HCC多见于乙肝后肝硬化的患者，其演变过程为：肝硬化再生结节→不典型增生结节(发育不良结节)→高分化肝癌，并可进一步生长、分化。HCC主要由肝动脉供血，逐渐分支及深入病灶内成为HCC滋养血管。HCC病灶循环特点：血管复杂、多变、多样、畸形变化。HCC超声造影的典型表现是动脉期快进快出，均匀或不均匀增强，门脉相和延迟相病灶为低回声。动脉相能充分显示肿瘤周边供血血管及内部紊乱的血管，以及肿瘤内部的血流快速灌注的特点。门脉相和延迟相由于病灶内缺乏肝巨噬细胞或其功能不全以及缺乏肝窦，不能摄取造影剂，所以多表现为低回声或充盈缺损,确切的机制尚不明确。超声造影可较常规超声更准确反映病灶的形态、边界、大小、供血血管、内部是否有坏死组织等，检出微小肿瘤的数目优于常规超声和CT。超声可清晰观察肝动脉、门静脉及肝实质的增强廓清，研究证明超声造影较CT稍提前[2]。

2.3 转移性肝癌 转移性肝癌超声造影表现为动脉期快速环状均匀增强，动脉后期至门静脉早期开始消退，实质期快速消退似“黑洞征”即“快进快退”，部分可呈“慢进快退”。 一般认为肝转移癌血供稀疏或主要以门静脉供血，瘤周边分布较多而中央供血相对较少，易发生坏死。超声造影表现因血供特点、病灶大小、坏死程度而不同。肝转移癌增强方式以动脉期周边环状增强多见，可能与转移瘤生长过程中中央部分易缺血坏死、周边血供为主有关[3]。无论乏血供还是富血供肝转移瘤,大多数在延迟相因造影剂快速退出而表现为边界清晰的回声缺失区(与周边正常肝实质相比)，即负性显影。

2.4 肝局灶性结节样增生(FNH) 血管损伤或畸形可能是FNH的重要因素。FNH由增生及非正常排列的肝细胞、胆管、血管、肝巨噬细胞和中央星形瘢痕、辐射状排列的纤维间隔组成。超声造影表现为动脉相快速的离心性增强，持续时间偏长，可显示辐轮状结构，血管分布和中央呈星型斑痕。门脉相早期持续强化，然后逐渐减弱为等回声，延迟相斑痕区常表现为高回声结节中的持续低回声区，结合临床资料多数可获得对应诊断。应注意1/3的病灶在延迟期有消退现象，并多见于合并脂肪肝者[4]。

2.5 肝脓肿 超声造影表现为造影后动脉期病灶周边呈环状高增强或病灶内分隔高增强，其内显示形态不规则、大小不等的无回声，呈蜂窝状，病灶大小较造影前扩大，界限清楚，高增强可至延迟期呈等增强或低增强。早期肝脓肿造影后病灶内不显示无回声区[5-6]。

2.6 不均匀脂肪肝 超声造影表现为动脉期、门脉期、延迟期与正常组织表现一致，所以在造影过程中难以突显局部脂肪病变。

综上所述，超声造影对肝内占位性病变的诊断和鉴别诊断有较高临床价值，尤其对鉴别肝硬化背景下不易显示的癌结节与肝硬化结节有优势。不同病理类型的肿块有各自的增强及消退特征，根据这些特征，可提高超声造影诊断符合率。超声造影作为超声诊断新技术在全世界已得到广泛认可，能够显示实质组织的微血管结构，且造影剂也不会渗出到血池之外，能够更客观地反映组织的灌注模式特征，了解其病理构造，而且实时、动态，时间线完整，并且还安全，简单易行[6]。但也有一定的局限性，如肝右叶膈顶部及肝左叶临胃处肿块的超声显像较困难，对大于12 cm的肿瘤造影效果较弱。

[1] 黄小莉，黄道中.超声诊断低分化胆管细胞癌[J].中国医学影像杂志，2010，24(5):450-451.

[2] 何玲玲，赵亚林，杜林林，等.肝结节性病变的病理和影像学表现[J].临床肝胆病杂志，2015,31(9)：1547-1550.

[3] 项明慧,任卫东.临床超声造影诊断图谱[M].沈阳：辽宁科学技术出版社,2007:2265.

[4] 中国医师协会超声医师分会.产前诊断和超声造影检查指南[M].北京：人民军医出版社，2014:33.

[5] 王兴华.腹部超声造影实用指南[M].北京：军事医学科学出版社，2010:97.

[6] 吕明德，谢晓燕，徐辉雄，等.肝局灶性病变超声造影：参照欧洲指南1 015例临床报告[J].中华超声影像学杂志，2006,15(6)：431-434.