食管癌术后颈部吻合口后壁瘘的临床分析

李剑， 周福有， 耿明飞， 胡崇明， 曹建伟， 黄晓宇

吻合口瘘是食管癌术后常见并发症[1]。虽然文献显示，颈部吻合口瘘发生率比胸内稍高[2]，但其较彻底的切除长度、较低的死亡风险[3]，使越来越多的医生选择颈部吻合。颈部吻合口瘘易发生的部位可简单分为前壁瘘及后壁瘘。前者发现相对较早，处理简单；后者发现滞后，容易瘘入纵隔及胸腔，处理困难，死亡风险相对较高。本研究探讨吻合口后壁瘘的临床特点及治疗。

1 临床资料

1.1 一般资料 安阳市肿瘤医院胸三科2007年1月至2015年12月，共施行食管癌颈部器械吻合1 623例，其中男986例，女637例。左颈、左胸两切口手术入路1 182例，右颈、右胸及上腹三切口手术入路425例，左颈、上腹两切口手术入路(食管拔脱术)16例。

1.2 吻合口瘘发生情况 1 623例术后共发生颈部吻合口瘘82例。以敞开颈部切口换药时,能直接看见消化液自吻合口前壁溢出判为前壁瘘；如消化液从侧壁流出，前壁未发现明确瘘口，判定为后壁瘘。部分直接瘘入纵隔或胸腔的病例，以胸部X线检查结果判定是否为后壁瘘。本组共发生后壁瘘15例，其中2例瘘入纵隔，2例瘘入胸腔，11例局限于颈部。

1.3 治疗方法 均实施保守治疗，依据不同情况放置引流，辅以肠内营养，必要时应用抗生素。瘘入纵隔者，1例自颈部切口置入纵隔引流管；另1例颈部置管失败后，经胃镜下通过瘘口放置纵隔引流管，均采用持续负压引流器吸引。瘘入胸腔者，1例B超定位下放置胸腔引流管，保证充分引流；另1例漏入胸顶，周围粘连，无法置管，CT引导下穿刺引流。局限于颈部者，5例自侧壁放置胃管于瘘口周围，外接负压引流器吸引；5例自侧壁打通窦道后放置引流条，每日换药；1例因瘘口较大，自侧壁经瘘口置入Foley尿管，打水囊后回拉固定，合适时机换用细引流管，并最终拔除。

1.4 转归与随访 15例后壁瘘患者中治愈14例，平均愈合时间40 d。1例瘘入纵隔者，治疗2个月未愈，保留营养管出院，半年后电话回访仍未愈。

2 讨论

颈部切口红肿，有皮下气肿，消化液流出，胸管或纵隔引流管引流液混浊，血清白细胞计数升高，胸部X线片或CT检查示吻合口周围或纵隔内有积液、积气，一般为吻合口瘘的临床表现[4]。部分颈部食管胃吻合口瘘可合并胸内瘘、纵隔瘘[5]。吻合口前壁瘘的症状明显，易于发现；而后壁瘘有时症状不典型，尤其晚期瘘，吻合口周边组织粘连后消化液容易向下蔓延至纵隔或胸腔。尤其瘘口较小时颈部切口并无明显红肿，医生难下决心敞开看似正常的切口，故易致诊断滞后。

后壁瘘发生的原因很多。本组有3例因吻合器型号偏大，导致食管后壁的肌层裂开，最终导致吻合口后壁瘘，故选用合适的吻合器型号至关重要。另一个很重要的原因就是吻合口的张力过大。胃游离不充分导致残胃长度有限，提至颈部吻合后吻合口张力大，而前壁悬吊后使后壁的张力较前壁更大，更容易导致吻合口后壁瘘。本组中1例瘘长期不愈合的患者，就是由于胃粘连重，术中游离不充分，颈部吻合时张力过大，导致术后发生了吻合口瘘，常规方法治疗失败后，应用生物蛋白胶封堵等方法均失败，历时半年仍未愈。胃的反复揉搓、血管弓过短等都使胃壁吻合区域供血差，容易引起吻合口瘘，其中包括部分后壁瘘。

大多数颈部食管胃吻合口瘘可经过保守治疗治愈[6]。治疗方法主要以充分引流及合理营养为主[7-8]，引流最为重要。前壁吻合口瘘内容物易从压力相对较小的颈部切口流出，早发现则不易向下蔓延，愈合相对简单；后壁瘘，尤其晚期瘘，吻合口周围组织粘连，消化液不易自颈部切口流出，容易漏入纵隔或胸腔。应根据具体情况区别对待。一般对于局限于颈部的后壁瘘，应打通窦道，使漏液尽早顺利引流出，可应用引流条或导管置入，帮助引流；而瘘口较大的，可置入带水囊的尿管封堵瘘口，待窦道缩小后再放置细引流管。本组1例患者在后壁瘘初步愈合后反复再发生瘘，考虑瘘管闭合不全，仍有分泌物存留，设法在瘘管内置入细引流管，逐步向外拔除后痊愈。漏入胸腔的患者，应尽早给予闭式引流，适当的冲洗可加快愈合；而胸顶包裹积液，行闭式引流失败，胃镜下又无法准确置入引流管的病例，可试行CT引导下穿刺，但此区域空间狭小，重要血管较多，穿刺风险高，需仔细操作，膨胀的肺可填塞残腔，加快愈合。漏入纵隔者，可经颈部切口或在胃镜下置入纵隔引流管，以抗生素及生理盐水冲洗，依据X线检查结果逐渐退管。合理的营养支持(尽量选用肠内营养)、选用敏感抗生素也是加快吻合口瘘愈合的重要因素。虽有文献报道应用生物蛋白胶[9]、覆膜支架[10-11]等治疗吻合口瘘成功，但本组1例患者应用生物胶封堵失败。同时我们不建议应用支架治疗颈部吻合口瘘，本院曾有患者因颈部吻合口狭窄，放置支架后压迫气管致严重狭窄、呼吸困难。

预防胜于治疗。吻合口瘘给患者带来身心压力，增加医疗费用，影响患者预后及生存质量[12]。预防吻合口后壁瘘，首先需要选择合适的吻合器避免撕裂食管肌层；其次尽量延长残胃长度，减少吻合口张力。我们建议在吻合器激发前，分别从距离吻合口约1 cm的食管及残胃侧壁处缝合1针，激发后再将闭合后的残胃最高点与残食管前壁缝合1针，目的也为减少吻合口张力。如吻合前估计残胃长度不足，不必勉强颈部吻合，此时胸内吻合可能更为适宜。最后，当胃粘连严重时游离胃应尽量减少对胃的揉搓。吻合时选择血供较好的区域能减少吻合口瘘发生[13]。

本研究仅对吻合口后壁瘘的发生、治疗做了简单总结，并未分析吻合方式、管状胃宽度、无血管弓长度等对瘘的影响，需进一步研究。

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