一步法置管引流术并药物灌注治疗恶性胸腔积液的临床应用

孙亮起，王 猛，周志刚，潘元威，梁 盼

(1.永城市神火集团职工总医院，河南 郑州 476600；2. 郑州大学第一附属医院影像与核医学病区，河南 郑州 450052；3. 郑州大学第一附属医院放射科，河南 郑州 450052)

胸腔积液是晚期恶性肿瘤常见的并发症之一，46%～64%的恶性胸腔积液为晚期恶性肿瘤所致[1]。根据胸腔积液量的不同，患者会有胸痛、胸闷、气喘等临床症状，严重影响患者生存时间及生活质量。胸腔积液治疗常规采用胸腔穿刺抽吸及置管引流术，传统穿刺抽液法需要进行多次穿刺抽吸，具有创伤大、并发症多、患者心理负担大等缺点，而近年来随着微创胸腔置管引流法的发展与普及，已逐渐成为主流的治疗方式[2-4]。近年来，相关文献报道的胸腔闭式引流术多采用中心静脉导管建立引流通道，但该引流管存在堵管、引流管脱落等现象，发生率约为5%～10.07%[5-6]，需要再次置管。而一步法植入8F猪尾管具有较好的手术安全性及临床有效性，现将我院48例胸腔积液患者置管治疗经验分享如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择我院2016年12月至2017年6月经B超和胸部X线片或CT证实为胸腔积液的患者48例，其中男22例，女26例；年龄46～78岁，中位年龄62岁；胸腔积液原因：肺癌41例，食管癌3例，转移癌3例(原发肿瘤为2例胃癌及1例乳腺癌)，胸膜间皮瘤1例。

1.2术前准备所有患者达中等量胸腔积液或胸部彩超探查提示胸腔积液深度超过5 cm, 且患者病情治疗需行胸腔闭式引流及药物灌注；术前检查血常规、肝功能、肾功能、凝血功能及心电图等无手术禁忌证；KPS评分>70分，预计生存时间>3个月；告知患者及其家属手术必要性、手术风险及流程，取得其理解及配合，签署手术知情同意书。

1.3手术方法根据患者术前检查结果选取合适体位，CT扫描术区图像，确定局部穿刺点，局部消毒后铺巾，质量分数5%利多卡西局部浸润麻醉至胸膜层，尖刀片局部破皮，按照术前设定进针角度及深度插入8F猪尾管至壁层胸膜内，拔出尖头针心，回抽见有积液流出后继续顺顿头针心推进引流管约12 cm，回抽导丝使引流管头部弯曲后并固定导丝，局部固定导管，尾部连接医用三通管后连接引流袋。

1.4引流及药物灌注注意观察并及时记录引流液的量、颜色及性状。胸腔积液引流速度不宜过快，一般<500 mL·h-1，首次引流量不超过800～1 000 mL，以后不超过1000 mL·d-1，分2～3次。根据患者病情及全身治疗方案，局部胸腔内应用顺铂40 mg·m-2、奈达铂或白介素-2 200万u。引流管拔出指征：经复查彩超、胸X线片或胸部CT证实胸腔积液完全引流，肺完全复张；24 h胸腔引流管总引流量<20 mL，并持续观察48 h后引流量无增多。按WHO癌性渗液疗效评定标准，完全缓解(CR)：胸腔积液完全吸收持续4周以上，4周内不需要抽液；部分缓解(PR)：胸腔积液吸收1/2以上，持续4周以上；无效(NC)：经2次注药后，胸腔积液未得到控制，以CR+PR计算有效率。

2 结果

2.1闭式引流手术成功率及并发症48例患者均一次性顺利完成手术，术中无出血、气胸、胸膜反应等并发症，置管后无明显疼痛，无胸水渗漏、皮下气肿、复张性肺水肿等并发症发生。2例置管时间超过7 d的患者局部皮肤红肿，对症处理后好转，未出现引流管堵塞或脱落等并发症。拔管后局部皮肤愈合良好。

2.2药物灌注临床疗效48例患者均引流出血性胸腔积液，药物灌注配合全身治疗后，30例成功拔出引流管，疗效为CR；8例患者治疗后，拔管后持续观察胸腔积液量未见增加，疗效为PR；10例患者经全身及局部治疗后缓解不明显，疗效为NC。局部胸腔积液控制有效率为79.2%。

3 讨论

恶性胸腔积液是肺癌、乳腺癌等恶性肿瘤终末期最常见的并发症，常常导致患者胸痛、胸膜、气短等症状，严重影响患者的生活质量及预后。对于恶性胸腔积液的治疗，积极引流积液解除患者的临床症状具有重要意义，同时胸腔内灌注硬化剂、细胞毒性药物及免疫抑制剂等药物可以很好预防积液再次产生。相关文献表明，在联合有效的全身治疗基础上，局部胸腔积液药物灌注的有效率约为62.5%～72.7%，但建立胸腔闭式引流通道是治疗的前提条件[1,7-8]。

目前常用处理方式有传统胸腔穿刺抽液法及胸腔闭式引流术。 胸腔穿刺抽液法是常见的治疗方法，但其受胸腔积液量、体位变化、术者术中配合情况及术者操作水平等影响较高，且为避免复张性肺水肿单次胸腔积液引流量不能过多，对于多数恶性胸腔积液患者常需要多次穿刺治疗才能控制，反复穿刺会给患者带来身体、精神的巨大负担并加重其经济负担，同时会增加胸膜反应、血气胸、局部出血、局部感染甚至脓胸、麻醉意外、空气栓塞等手术并发症的发生率。这种方法现已逐渐被胸腔闭式引流取代[9]。

一次性胸腔闭式引流管植入治疗胸腔积液是一种安全性高、有效率高、操作简单、费用低的干预方式，目前已广泛应用于临床并取得了较好的效果。宋军平等[10]总结中心静脉导管闭式引流胸腔积液的总体有效率96.4%，较胸腔穿刺抽吸组有效率高出10.7%。而周燕等[5]对123例胸腔积液置管引流治疗的的总有效率也达到91.9%。但2项研究中都提到了局部置管引流中共同存在的并发症：即引流管堵塞及脱落的问题，不得不再次行引流管植入手术。

为解决中心静脉导管在临床应用中的问题，在查询相关文献后，我院采用在CT引导下一步法植入猪尾管引流胸腔积液，取得了良好的效果。8F猪尾管较中心静脉导管具有更粗的内径，同时其前段6 cm以内分布6个引流侧孔，可以很好减少堵管的发生，保证引流的通畅性和药物灌注的顺利进行，对于恶性胸腔积液尤其适用。胸腔植入引流管后应用猪尾导丝使引流管前端盘旋成螺旋状，可很好减少患者随体位改变导致引流管脱落的风险。同时一步法置入猪尾管的过程中，穿刺针道与管壁贴合紧密，很好避免了术中出血的可能性。本组48例患者手术均顺利完成，术中无出血、气胸等并发症发生，术后未出现堵管或引流管脱落等问题，保证了临床治疗期间胸腔积液引流及药物灌注的顺利实施。

通过对猪尾管临床应用的安全性及有效性的总结可以看出，其在胸腔积液闭式引流术中的应用具有好的优势，大大减少了胸腔引流管植入术中出血及气胸的发生风险，同时降低了引流管堵塞及脱落的发生可能，很好保证了临床治疗的开展。