子痫前期重度并发HELLP综合征危险因素分析

子痫前期(preeclampsia，PE)为血管痉挛性疾病，是女性在妊娠期间特有的疾病，多发生于妊娠20周后，其症状主要表现为血压升高、蛋白尿及水肿等，严重时会造成多器官功能衰竭，甚至造成母婴死亡。曾有研究表明，初产妇子痫前期的发病率为3%～8%[1]，在某些具有高危因素的人群中其发病率可升高[2-3]，是导致孕产妇及围生儿死亡的重要原因，对母婴的生命构成巨大威胁。

HELLP综合征(hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets syndrome，HELLP syndrome)是妊娠期高血压疾病的严重并发症，以溶血、肝酶升高、血小板减少为特点，临床病死率高。

由于目前子痫前期病因及发病机制尚未完全明确，HELLP综合征的启动机制亦不清楚，故及早发现其临床发病的相关高危因素对降低发病率有重要的临床指导意义。本研究对100例重度子痫前期病人观察，其中50例为并发HELLP综合征病人，探讨其发病的危险因素、临床特点及妊娠结局。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2015年5月—2017年5月在山西医科大学第一医院产科和ICU住院诊断为子痫前期重度并发HELLP综合征病人50例作为试验组，抽取我院同期子痫前期重度病人50例作为对照组。与病人或家属签署知情同意，分别记录两组的一般情况：年龄、妊娠次数、是否瘢痕子宫、是否规律产前检查、发病孕周、终止妊娠孕周等。

1.2 诊断标准

1.2.1 子痫前期的诊断标准[4-6]妊娠20周后，出现血压(BP)≥140/90 mmHg，尿蛋白≥0.3 g/24 h，则诊断为子痫前期。出现以下一种或一种以上的情况，则诊断为子痫前期重度[4-6]：BP≥160/110 mmHg；尿蛋白≥2.0 g/24 h；临床症状：视觉模糊，头痛，上腹痛，呕吐或视乳头水肿。血小板(PLT)>100×109/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)、 天冬氨酸氨基转移酶(AST )<70 U/L，血肌酐(Cr)>106 μmol /L，乳酸脱氢酶(LDH)升高。临床症状及实验室指标具备一项即可。

1.2.2 HELLP综合征实验室诊断标准[2]血管内溶血：血红蛋白(60～90)g /L，外周血涂片可见裂片红细胞、球形红细胞，血清总胆红素≥20.5 μmol /L，以间接胆红素升高为主；肝酶升高：AST≥70 U/L，LDH≥600 U/L；血小板减少：PLT<100×109/L。

1.3 排除标准 原发性高血压、慢性高血压合并妊娠、妊娠期糖尿病、肾脏疾患、妊娠合并乙肝、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝等[7-8]。

1.4 实验室检验指标 红细胞计数(RBC)、血红蛋白(HGB)、PLT、ALT、AST、碱性磷酸酶(ALP)、白蛋白(ALB)、总胆红素(TBIL)、血尿素氮(BUN)、Cr、尿酸(UA)、血钙(Ca2+)、LDH、凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度(PTA)、活化部分凝血活酶时间(APTT)；围产期信息和妊娠母儿结局。分析HELLP综合征与各个指标之间的关系，分析出有意义的结果后，对单变量分析有统计学意义的结果再进行多因素Logistic回归分析，得出子痫前期并发HELLP综合征危险因素及临床特点。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 HELLP组年龄为34.7岁±5.2岁；发病孕周为28.56周±6.29周，终止妊娠孕周为33.31周±2.89周。对照组年龄为29.5岁±4.9岁，发病孕周为34.37周±4.09周 ，终止妊娠孕周为36.99

周±3.18周。经SPSS统计学软件处理分析两组年龄、孕期是否产检、发病孕周以及终止妊娠孕周差异有统计学意义，妊娠次数、是否瘢痕子宫差异无统计学意义。详见表1。

组别n年龄岁发病孕周周终止妊娠孕周周 妊娠次数(例) 是否 瘢痕子宫(例) 是否 规律产检(例) 是否HELLP组5034．7±5．230．56±6．2931．31±2．8927238423515对照组 5029．5±4．933．37±4．0934．99±3．182424644419t值3．5819．133．120．410．684．29P<0．05<0．05<0．05>0．05<0．05<0．05

2.2 HELLP组与对照组各项化验指标比较 HELLP组RBC、HGB、PLT、ALT、TBIL、尿酸、LDH、Cr、PT、PTA、APTT与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；其中RBC、HGB、PLT、ALT、TBIL、尿酸、LDH、PT、PTA差异明显(P<0.001)；ALB、BUN 、血Ca2+两组差异无统计学意义。详见表2。

指标HELLP组(n=50)对照组(n=50)t值PRBC(×1012/L)2．55±0．954．18±3．23-28．12<0．001HGB(g/L)71．13±5．56100．12±6．89-37．34<0．001PLT(×109/L)67．89±12．79199．98±54．73-58．97<0．001ALT(U/L)330．18±111．6439．39±14．6198．47<0．001ALB(g/L)25．38±6．2327．65±6．09-1．91>0．05TBIL(μmol/L)56．32±13．4719．01±2．0938．99<0．001BUN(mmol/L)8．99±5．167．68±4．871．36>0．05Cr(μmol/L)131．93±110．0277．96±12．5311．75<0．05尿酸(μmol/L)551．12±26．03439．96±18．339．96<0．05血Ca2+(mmol/L)1．95±0．171．99±0．12-1．05>0．05LDH(U/L)899．79±103．47395．57±100．3285．98<0．001PT(s)21．91±3．0612．19±3．6127．58<0．001PTA(%)54．39±12．2671．29±9．27-21．75<0．001APTT(s)29．88±6．1725．14±3．946．41<0．05

2.3 Logistic回归多因素分析 有5个因素最终进入回归方程，即为HELLP发生的影响因素，发病孕周(OR=1.023)、HGB(OR=1.175)、PLT(OR=1.357)、ALT(OR=1.645)、LDH(OR=1.095)。详见表3。

表3 HELLP组影响因素的Logistics回归分析

2.4 HELLP组与对照组孕产妇及围生结局比较

2.4.1 HELLP与对照组孕产妇并发症发生情况 HELLP组和对照组胎盘早剥、心电图改变、产后出血发生率比较，差异有统计学意义。详见表4。

表4 HELLP组与对照组孕产妇并发症情况 例

2.4.2 HELLP组与对照组围生儿并发症发生情况 HELLP组与对照组围生儿胎儿窘迫、胎儿生长受限、早产比较，差异有统计学意义。详见表5。

表5 HELLP组与对照组围生儿并发症情况 例

3 讨 论

妊娠期高血压疾病严重并发症是因为没有得到及时处理发展而致。HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症之一，其病理改变发生早于临床表现，严重威胁母婴健康，导致不良妊娠结局发生。因此，正确认识子痫前期重度并发HELLP综合征的发生规律，对高危人群降低母婴死亡率有重要意义。

影响子痫前期重度及HELLP综合征发生的因素很多。本研究中，两组年龄、孕期是否规律产检、发病孕周及终止妊娠孕周，差异有统计学意义，妊娠次数、是否瘢痕子宫差异无统计学意义[9]。HELLP组高龄、孕期不规律产检、发病孕周早均为HELLP综合征发生的危险因素，而妊娠次数、是否瘢痕子宫对HELLP综合征的发生影响不大。这与目前研究所得结果多产妇是HELLP综合征发生危险因素结果不一致，可能与样本量不足有关。因此，应对育龄妇女以及社会成员进行健康教育，使其了解妊娠期高血压疾病的本质和对母婴的危害，使孕妇从妊娠早期就进行定期的产前检查，并有针对性地进行指导，以降低妊娠期高血压疾病的发生，尤其是降低严重并发症 HELLP 综合征的发生。

分析两组化验指标，RBC、HGB、PLT、ALT 、TBIL、尿酸、LDH、PT、PTA差异明显；ALB、BUN 、血Ca2+两组差异无统计学意义。之后将有意义的指标进行Logistic回归分析，结果在此次研究中，有5个因素最终进入回归方程，为HELLP发生的独立因素，即发病孕周、HGB、PLT、ALT、LDH。本研究显示，发病孕周早、HGB、PLT、ALT、LDH异常均为影响子痫前期及HELLP综合征发生率的影响因素。血小板减少是妊娠期高血压孕妇并发症的重要预警指标。血小板减少、血液黏度增加、血流缓慢，使红细胞变形能力下降。红细胞通过内皮损伤的血管和纤维蛋白网状沉淀物时发生破碎而出现创伤性溶血。外周血涂片标本中见破碎的红细胞碎片说明已出现溶血，并可作为支持发生微血管病性溶血的证据因此肝酶升高，血中LDH升高，非结合胆红素水平增高，支持溶血的诊断。一方面是溶血过程的反映，另一方面，表明肝脏受损：溶血导致LDH 升高，而AST、ALT 的升高则是由于肝脏功能受损害所致。

病人应适龄生育、适当控制体重，孕期规律产检，且发病孕周早更应注意HELLP综合征的发生，而子痫前期HGB、PLT、ALT、LDH异常更应引起医务人员对HELLP综合征发生的警惕[10-11]。

正确认识妊娠期高血压疾病严重并发症的发生规律，对高危人群，动态检测血常规(血小板计数)、肝功能、肾功能、凝血功能，对早期发现 HELLP综合征，降低母婴死亡率有重要意义[12-14]。同时，积极宣传孕产期保健知识，鼓励定期产前检查，指导孕妇合理饮食与休息，建立有效的防治措施，对减少妊娠期高血压疾病严重并发症的发生，改善母婴预后有重要意义。

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