临床疾病诊断与手术操作名称标准库的构建

张萍 陈学涛 唐自云 周来新

【提 要】 为满足结构化病案检索、临床路径、DGRs等不同层面对医疗信息标准化的需求，以新版电子病历结构化诊断功能为契机，通过对临床诊断与手术操作名称标准库的构架设计，构建内容、构建方法、录入系统的开发等方面研究，构建全新的标准的临床诊断字典库(方位库、诊断库、病理库、分期分型库、补充库)、手术操作名称字典库(方位库、手术操名称库)。实现临床疾病诊断与手术操作名称的统一命名，规范临床医师对疾病诊断与手术操作的命名，提高疾病诊断与手术操作名称标准化水平，为医疗信息标准化的实现奠定了重要的数据基础。

随着互联网、云计算和移动医疗发展，医疗大数据时代已经来临。如何对医疗大数据进行有效分析利用，使之产生社会效益和经济效益，医疗信息标准化是关键。诊断与手术操作临床命名标准化作为医疗信息标准化的重要内容之一，与临床信息化息息相关，对医疗信息标准化实现起着至关重要的作用。由于目前，医疗行业没有统一的、标准的临床疾病诊断与手术名称，导致疾病诊断与手术名称不规范，这样，势必会影响医疗数据的检索利用。因此，我院为了提高临床疾病诊断与手术操作名称标准化水平，加强医疗信息标准化建设，开展了临床诊断与手术操作名称诊断库的构建[1-6]。

一、标准库的组成结构

1. 临床诊断字典库

临床诊断字典库由方位库、诊断名称库、病理库、分期分型库及补充库5部分组成；以疾病诊断库为主体，其余四个库为辅助。

(1)方位库： 由不同方位、部位等组成，如上叶、下叶、左侧、右侧、M1段、骶1等。方位库选用时，支持同时选取多个方位库条目。根据项目预研究结果，方位库至少包括600条目。

(2)疾病诊断库： 以ICD-10疾病分类库的标准诊断名称为基线扩建。包括传染病、肿瘤、血液、内分泌、循环、呼吸、消化、肌肉骨骼、泌尿生殖、皮肤、妊娠分娩、围生期、中医、损伤与中毒等系统的疾病诊断名称。本项目预研疾病诊断库不少于10万条临床疾病诊断名称。

(3)病理诊断库： 由良性肿瘤、恶性肿瘤、 动态未定肿瘤、原位癌、继发性恶性肿瘤等组成，预计至少包含 2 300条病理诊断名称。

(4)分期分型库： 由分期、分级、分型等组成。预计至少5 000条目。

(5)补充库： 由待诊、化疗疗程、免疫治疗等内容组成。预计至少100条目。

2. 手术操作名称字典库: 手术操作名称字典库由方位库和手术操作名称库2部分组成。手术字典库以手术操作名称库为主体，方位库为辅助。

(1)方位库： 由方位、部分解剖部位等组成，如：左侧、右侧、上、中、下、脊柱椎体数等。本项目预研至少500条。

(2)手术操作名称库： 以ICD-3-CM-9手术操作分类标准库为基础扩建。包括神经系统、内分泌、眼、耳部、鼻口咽、呼吸系统、心血管、血液和淋巴、消化系统、泌尿系统、男性器官、女性器官、产科、肌肉骨骼、体被、治疗性与检查性等手术操作名称。本项目预研建立至少3万条手术操作名称。

(3)手术分级库： 根据手术分级管理需求，对手术操作名称库的手术操作名称进行逐一对应的手术等级定义。

二、标准库构建方法

1. 标准库的完善： 本项目字典库的建立，改变传统的对历史医疗数据进行筛选与清洗的方式，采用以ICD-10 与ICD-9-CM-3分类标准库名称为基准牵引导向，在每条标准名称下逐条建立标准化的临床诊断与手术操作名称。ICD-10与 ICD-9-CM-3分类标准库名称的完整与准确与否，直接影响临床字典库建立的质量。因此，在把握保持疾病分类体系的先进性、掌握最新医学前沿动态的情况下，对ICD-10兼容与ICD-9-CM-3名称的进行了完善。完善的方法包括： ①参照美国的临床修订版疾病分类体系 (ICD-10-CM 2013)，引入临床最新诊断术语和诊断方法，如：透壁急性心肌梗死与非透壁区急性心肌梗死，临床字典库为ST 段抬高型心肌梗死与非 ST 段抬高型急性心肌梗死；②参考卫生部2011版国际疾病分类ICD-10名称，以及国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作ICD-9-CM-3分类(2011版)；③参考2015年医疗保险诊断库的疾病名称和治疗操作的手术名称，使临床字典库的名称与医保收费项目有机结合；④参考DRGS使用的国际疾病分类ICD-10临床版和ICD-9-CM-3临床版的分类原则及应用指导；⑤参考《国际疾病分类肿瘤学专辑》(ICD-0第三版)；⑥增加国家中医药局制定的关于中医诊断标准 “病与症”的名称，规范中医专科收治病种的命名方法，改变中医收治疾病应用西医诊断名称来命名的传统方式[7-11]。

2. 条目的临床专科分组： 完成疾病诊断与手术分类标准库的扩充和完善后，对完善的分类库进行临床专科分组。ICD-10疾病分类库共21章节，按照涉及收治病种的科室进行病种名称与代码的归类分组，总计归类分组为25个科室的组别。如：传染病(A00-B99)归类分组为消化内科、呼吸内科、神经内科等；围生期疾病(P00-P04)归类分组为儿科；消化系统疾病(K00-K93)归类分组为消化内科、肝胆科、普外科等；循环系统归类(I00-I99)分组为心血管内科、心血管外科、神经内科、神经外科、普外科等；先天性疾病(QQ00-Q99)归类分组为神经外科、心血管外科、眼科、骨科、泌尿外科、妇产科等；病理分类章节(M80000-M99700)归类分组为病理科[12-17]。ICD-9-CM-3分类库名称按照手术科室进行手术名称与代码的归类分组，总计归类分组为18个手术科室的组别。如：神经系统手术(01-05))分组为神经外科、骨科；内分系统手术(06-07)分组为普通外科、神经外科及胸外科；消化系统手术(42-54)分组为胸外科、普通外科及肝胆外科；体被系统手术(85-86)分组为皮肤科、整形美容科等[18-23]。

3. 条目系统录入： 为了方便临床字典库建立时的导引与提示，充分利用信息化系统为临床字典库建立服务。本项目设计开发了网络版 “临床疾病诊断与手术名称字典库录入系统”。 录入系统的基础数据是ICD-10 与ICD-9-CM-3标准库归类分组后的代码与名称。此系统根据归类组别(专科)设置用户名，各专科人员进入录入系统后，对分发的ICD-10 与ICD-9-CM-3 名称条目逐一填报临床命名名称；同时，本系统提供对应的ICD-10 和ICD-9-CM-3分类代码的临床命名历史记录，供专科人员录入时参考。本系统实现了录入后数据的自动汇总、审核、去重功能。

4. 条目的构建: 临床字典库的构架设计、ICD分类库扩充完善、ICD分类库专科分组和临床字典库采集工具开发等完成后，进入关键的临床字典库名称的收集、审核、录入与建立。本系统在构建临床字典库时，除了对临床诊断与手术操作名称建立外，同时还对手术操作字典库内手术操作名称进行手术分级的定义，建立手术分级字典库。

(1)字典库名称收集、录入与审核： 各临床科室根据分配的ICD-10疾病名称库和ICD-9-CM-3手术操作名称库代码段，在全科范围内收集、整理临床疾病诊断和手术操作名称。要求临床诊断名称必须包括部位、病因、症状、病理等基本要素；手术操作名称必须包括部位、术式、目的、器械(手法)等基本要素。对临床常见病、多发病、专科病及疑难杂症等尽可能完整的收录在临床诊断字典库中；手术操作名称库除收集常规手术外，尽可能收集临床新技术新业务名称与对应的手术分级。杜绝使用口头语、地方语、简化语等不规范的医学名称；如：高血压极高危-高血压很高危(临床字典库)；Ⅰ、Ⅱ型糖尿病-1、2型糖尿病(临床字典库)等[24-29]。字典库名称收集完毕，各专科指定一名主治医师以上人员通过录入系统进行字典库名称的录入。录入完成后，临床科室组织项目负责人审核诊断与手术操作名称的准确性，确保数据录入质量

(2)字典库科室交叉审核： 临床科室建立字典库的归类分组，只是归类于收治标准相对常见的科室，实际科室收治病种存在大量交叉性，因此，归类组别(科室)建立完成的字典库，还需未归类组别(科室)的交叉审核，才能保证临床字典库名称的完整性和广泛性，如：循环系统疾病除了心内科、心外科、神经外科及神经内科等归类组别(科室)建立外，还需肾内科、内分科及胸外科等未归类组别(科室)的审核。

(3)字典库专家集中审核论证： 由于临床字典库建立采用的是归类分组的方式，即使经过了交叉审核阶段，但仍然存在一些以科室习惯为主导的名称，或者遗漏建立临床诊断与手术操作名称。因此，专家组汇总审核确认是临床字典库建立的重要环节，也是临床字典库标准化实现的关键。如在本项目预研究中，诊断名称“肺恶性肿瘤”，胸外科建立名称为“肺癌”，呼吸内科和肿瘤科建立名称为“原发性支气管肺癌”，经临床字典库专家审核确定，统一临床字典库标准化名称为“原发性支气管肺癌”。

三、标准库的临床应用

本项目通过临床字典库构架设计、ICD分类库扩充完善、ICD分类库专科分组收集诊断与手术操作名称、临床字典库录入系统的采集去重，以及专家审核修正与确定，构建了全新的、海量的、标准的临床诊断字典库(方位库、疾病诊断库、病理诊断库、分期分型库、补充库)和手术操作字典库(方位库、手术操作名称库)。临床字典库应用于电子病历系统后，既可规范临床医师对疾病诊断与手术操作的命名，杜绝长期以来疾病诊断与手术临床命名的随意性，提高了临床疾病诊断与手术名称标准化水平[30-33]。同时，也使临床诊断与手术操作名称自动匹配ICD-10与ICD-9-CM-3的分类编码，避免了人工录入分类编码带来的不确定性，确保了疾病与手术分类编码的质量与效率。同时，本项目作为一项临床医疗信息标准化研究，实现了临床疾病诊断与手术操作名称的统一命名，为医疗信息标准化的实现奠定了重要的数据基础，对推进DRGS付费管理、临床路径实施、手术分级管理、病历结构化检索利用、临床辅助决策、慢病管理等临床信息化领域的研究与应用，可起到重要的支撑作用，同时也可广泛应用于各级各类医疗机构临床和管理业务。