宫颈残端插植配合体外放疗在宫颈残端癌中的应用

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(福建省肿瘤医院放疗科，福建 福州 350014)

宫颈残端癌是妇科恶性肿瘤中较特殊的类型，子宫次全切除术后其中l%～3%的患者会发生宫颈残端癌[1]。对于Ⅱb期以上需要行根治性放疗的病例，因子宫体缺如，腔内放射源的放置受限，使得放疗靶区剂量分布不理想，正常组织受量增加，降低了局部控制率，增加了并发症发生率[2]。本研究探讨经阴道将施源器直接插入宫颈残端肿瘤，给予后装插植放疗，并配合体外调强放疗，为宫颈残端癌提高局部剂量及保护正常组织提供一个有效的治疗方式。

1 资料与方法

1.1一般资料入组福建省肿瘤医院2009年10月至2016年3月收治的经病理证实的宫颈残端癌患者15例，年龄34～65岁，中位年龄47岁；病理类型：鳞癌12例，腺癌2例，腺鳞癌1例；临床分期：Ⅱb期10例，Ⅲ期5例(其中Ⅲa期2例，Ⅲb期3例)。

1.2治疗方法

1.2.1 体外调强放疗 患者仰卧位，给予真空垫及体膜固定，行CT定位，扫描范围从胸12至坐骨结节下缘3 cm，扫描层厚5 mm，获取定位图像，在三维治疗计划系统内由2名以上放疗医师和放射物理师计算实体肿瘤靶体积(GTV)、临床靶区(CTV)和计划靶区(PTV)，并进行膀胱、直肠、乙状结肠等重要危及器官勾画，利用Pinnacle系统采用多叶光栅适形技术，设计7个非共面等中心照射野，使95%以上的等剂量曲线覆盖PTV，并保证危及器官的耐受量及热点未落在危及器官内，用6 MV-X线照射，48.0～50.4 Gy，分割为1.8～2.0 Gy/次，1周5次，共24～28次完成。

1.2.2 宫颈残端插植近距离放疗 所有患者外照射结束后均再次给予MRI检查以明确残存肿瘤，插植前30 min给予吗啡10 mg皮下注射止痛，留置导尿管并排空膀胱、直肠，插植时取截石位，在B超引导下从阴道放置宫颈残端插植管，插植设计时遵循以下3个原则：1)插植针尽可能穿过肿瘤的中心；2)插植针角度尽可能小；3)尽可能采用多针插植，尤其是肿瘤较大者。插植完成后阴道填塞湿纱布固定施源器并进行CT扫描定位，扫描前膀胱灌注生理盐水100 mL，范围从第4腰椎下缘至坐骨结节下缘2 cm，扫描层厚2.5 mm，结合妇科检查、治疗前及现有MRI进行靶区勾画，包括高危临床靶区(HR-CTV)，直肠、膀胱、乙状结肠、小肠外轮廓为危及器官。利用PLATO治疗计划系统进行三维宫旁插植后装放疗及体外调强逆向治疗计划设计及优化。综合评价HR-CTV覆盖情况，危及器官受照体积及剂量。A点及HR-CTV作为处方剂量参考点，使90%以上的等剂量曲线覆盖HR-CTV，直肠、膀胱、乙状结肠、小肠<80%处方剂量。使用荷兰核通公司的192Ir高剂量率后装治疗机进行治疗，放射剂量24.0 Gy/4次，2次/周。每次放疗完成后均拔出插植管，并给予口服抗生素预防感染，下次放疗时重新插植并制定放疗计划。

1.2.3 观察指标 放疗相关并发症按照美国肿瘤放射治疗协作组和欧洲癌症研究中心(RTOG/EORTC)1988年的放射反应评级标准评价，自放疗开始之日起3个月之内发生的为急性放射反应，3个月后发生的为慢性放射反应。

1.2.4 随访 所有患者放疗结束后1个月随访1次，以后每1～3个月随访1次，2 a后每6～12个月随访1次，中位随访时间27(13～69)个月，无失访病例。

2 结果

2.1插植结果15例患者插植每次完成后给予定位CT，插植位置均合格；插植过程及插植完成后出血量少，疼痛轻，可耐受，且无感染发生。后装计划通过PLATO治疗计划系统评估均能符合HR-CTV及危及器官限量要求。

2.2近期疗效及并发症全组15例患者中，CR 14例，PR 1例，中位生存时间为23(13～69)个月，其中2例因远处转移死亡,1例于治疗后16个月肺转移死亡，1例病理为腺癌患者于治疗后18个月局部复发，经再次治疗后未控，出现全身多处转移后死亡。随访期间出现近期并发症5例(1例为1级膀胱反应，4例为1级直肠反应)，出现远期直肠反应(大便带血及偶发肠道痉挛)2例，未发现膀胱远期并发症。

3 讨论

宫颈残端癌由于子宫体已被切除，在腔内放疗过程中给予常规的单管或三管放疗时，没有子宫体的前提下，使肿瘤照射剂量受到影响，对膀胱及直肠等危及器官的放射损伤增加；由于危及器官的限制，A点及HR-CTV剂量比一般宫颈癌剂量更低，而如果通过外照射做补充放疗则会加重了危及器官的放射损伤，严重影响疗效和患者的生活质量。随着放疗技术的不断发展，基于CT的三维内照射可更好的提高靶区剂量及保护正常组织[3]，本研究通过宫颈残端插植近距离后装放疗技术的应用，使得危及器官的受量得到一定的控制，并相应在内照射的情况下提高了A点及HR-CTV的剂量。

Dimopoulos等[4]报道，三维后装计划能够提高靶区的覆盖率。在危及器官的保护上，行三维剂量优化后能够使施源器布针原则摆脱于巴黎系统的规则限制，更有利于插植后装近距离治疗[5]。在本研究中是通过插植管代替了常规管，合理的插植布源使放射源能够直接通过插植管达到宫颈残端肿瘤的顶端，且由于多根施源器的插入，HR-CTV能得到更加良好的覆盖。本研究中所有患者在外照射调强放疗48.0～50.4 Gy后再给予后装插植放射剂量24.0 Gy/4次，剂量几乎与子宫体完整的宫颈癌相当，整体治疗效果较好，近期及远期并发症较低。随访过程中仅1例患者出现局部复发，该例复发分析原因与该患者为腺癌，对放疗不敏感所致，相关文献[6]也报道了类似结果。

综上述，体外调强放疗配合经阴道进行组织间插植近距离治疗能够将宫颈残端病灶提高至较高的根治剂量，操作安全，固定良好，患者能耐受，危及器官得到较好保护，无膀胱、直肠穿孔及瘘口形成等严重并发症出现，为治疗宫颈残端癌的有效治疗方法。因部分病例随访时间较短，其远期疗效及并发症有待进一步观察。