PDCA循环在预防经皮肾镜取石术不良事件中的应用

陈劭泱 娄雪萍⋆ 郑贞苍 王仙友 李海平 管敏昌

经皮肾镜碎石取石术（PCNL）是治疗上尿路结石的主要手段之一［1］。虽然PCNL逐步取代传统开放手术，但PCNL也存在引起患者焦虑或抑郁情绪［2］。PDCA循环是管理学中的一个通用模型，包括P（Plan）-计划，D（Do）-执行，C（Check）-检查，A（Action）-行动（处置）4个阶段，广泛应用于护理质量改进［3］。作者应用PDCA循环管理模式对PCNL护理中不良事件进行综合干预，并观察效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年1月至2016年12月本院泌尿科病房行PCNL上尿路结石患者500例，年龄18～65岁。实施PDCA前250例为对照组，其中男132例，女118例；平均年龄46.48岁。平均病程1.75年。文化程度：小学59 例，初中117例，高中74例。实施PDCA后250例为观察组，其中男138例，女112例；平均年龄46.83岁，平均病程1.50年。文化程度：小学61 例，初中121例，高中68例。纳入标准［4］：上尿路结石直径＞2.5cm，患者知情同意。排除标准［5］：语言障碍、精神异常及不合作者。伴发疾病：观察组糖尿病17例，慢性支气管炎31例，高血压48例，肿瘤14例，对照组糖尿病15例，慢性支气管炎27例，高血压44例，肿瘤48例，2组性别、年龄、病程、学历和伴发疾病比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。所有病例均按PCNL适应证［6］选择病例，PCNL由本院泌尿科副主任医师从事经皮肾镜碎石术的医师负责操作。

1.2 方法 对照组采用常规护理［7］：保持室温22～24℃，患者全身麻醉，术中采取截石位，会阴部位消毒铺巾，再取俯卧位，患侧抬高30cm，患侧腰背处消毒铺巾，并于穿刺区留置集液袋。术中B 超定位，穿刺成功后，置入安全导丝，将输尿管硬镜沿导丝进至肾盂，确认目标结石后，连接碎石机，实施碎石操作，所有结石直径＜15mm时，停止碎石，并清除可见结石碎块。术后再次检查肾盂、肾盏情况，确认无异常出血后留置6F双J管，肾造瘘处留置造瘘管。术后预防性使用抗生素，肾造瘘管于术后3d拔除，视患者恢复情况，双J 管于2～4周拔除。观察组采用 PDCA循环管理：（1）计划阶段：根据PCNL不良事件分为患者因素、护士因素、医生因素、方法和环境因素。制定控制PCNL不良事件操作规程：①围手术期随时了解患者的心理，讲解PCNL的原理、方法及其优势等，消除患者紧张、焦虑等情绪。②术前1d访视患者，了解患者的一般情况、凝血功能和各种生化指标。③术前需将空腹血糖水平制在＜8.3 mmol /L，待血糖水平稳定后再进行手术。④护理人员熟悉PCNL，且具有较强的责任心。⑤术前严格对适应证和禁忌证进行把关。⑥术前进行体位训练，使患者在术中较好配合手术，减少因体位不良而造成出血等各种并发症。⑥术中严格执行无菌操作；进行心电监护，密切观察并记录心率、呼吸、血压、氧饱和度，及术中尿液或冲洗液颜色变化；术中应使用水浴箱将灌洗液加温至37℃，手术全程为患者保温。⑦术后有出血者嘱多饮水，＞2000ml/d，密切观察肾造瘘管引流液的颜色、性质、量，并做好记录，若有严重血尿，可牵拉带气囊的造瘘管压迫止血。⑧术后继续常规吸氧和心电监护6h，患者在8h内绝对卧床休息，不能侧卧，应用身体重力压迫穿刺部位以达到减少出血的目的。⑨对术后留置双J管的患者应做好解释工作，缓解紧张情绪，不应突然下蹲弯腰，防止双J 管脱落，如有异常，及时来院复查，通常4 周后拔除双J管。⑩术后多吃蔬菜水果保持大便通畅，勿憋尿，勿剧烈运动，做好防寒保暖工作预防感冒，减少一切引起腹压增高的因素，利于尿液的引流。（2）实施阶段：成立PCNL技术团队，由泌尿科主任、护士长、经皮肾镜取石术负责人、泌尿科首席医生和具备一定PCNL护理资质的护士组成。明确职责分工，做到专人专管，制定预防PCNL不良事件考核标准，并按标准实施各项措施。（3）检查阶段：质检组按不同时段检查各项措施落实情况，检查是否达到预期目标。检查内容主要包括：不良事件发生情况、患者的心理状态、护理满意度等，采用检查与指导相结合，整改与总结相结合。医院PCNL管理小组定期对PCNL检查情况进行反馈，并提出相应的改进措施。（4）处理阶段：通过对本次循环进行总结，采取针对性的措施防止类似问题再次发生，同时将存在的问题提出进一步的改进措施，转入下一个PDCA 循环解决，不断地提高工作质量。

1.3 评估指标 比较两组PCNL手术前后患者心理状态［8］，采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评分进行评估。并发症发生率及护患纠纷情况，并在出院时对护理满意度［9］（分为满意、一般满意和不满意）进行问卷调查。护理满意度调查：由本院自行制定护理满意度调查表，共有20项评分内容，每项5分，共100分。很满意：对护理满意度评分＞90分；满意：在75～89分；一般满意：在60～74分；不满意：＜60分。满意率为（满意+一般满意）/总数。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。正态分布的计量资料以（x±s）表示，非正态分布以中位数表示，组间比较采用秩和检验，计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组PCNL手术前后心理状态比较 两组PCNL术前 SAS和 SDS比较，对照组 SAS（53.47±11.26）分、SDS（55.47±13.59）分，观察组SAS（54.65±11.33）分、SDS（54.86±13.48）分，差异均无统计学意义（u=0.50～1.17，P＞0.05）；两组PCNL术后SAS和SDS比较，对照组SAS（47.45±11.34） 分、SDS（47.77±11.95） 分， 观 察 组SAS（38.46±12.34）分、SDS（39.64±12.46）分，差异均有统计学意义（u=7.45～8.50，P＜0.01）。

2.2 两组术后并发症、护理质量及满意度比较 对照组并发症发生51例，观察组并发症发生6例，两组比较差异有统计学意义（χ2=41.00，P＜0.01）。对照组纠纷发生21例，观察组纠纷发生8例，两组比较差异有统计学意义（χ2=6.00，P＜0.05）。对照组满意105例、一般满意106例，不满意39例，满意率84.40%；观察组满意178例、一般满意64例、不满意8例，满意率96.60%，两组比较差异有统计学意义（χ2=49.00，P＜0.01）。

3 讨论

肾结石属于常见的泌尿外科疾病，可能导致尿路堵塞，进而引发疼痛、肾脏积水等不良症状，更甚者患者出现尿毒症等严重的并发症，为患者日常生活带来较大的影响［10］。医护人员应加强术前准备和围手术期护理，术中和术后严密观察生命体征，加强并发症的预防及护理，以减少不良事件发生。PDCA循环是一项标准化、规范化质量管理的科学程序［11］，通过对存在问题采取纠正，并提出预防措施，在汲取失败教训的基础上进行持续改进。

本资料显示，应用PDCA循环管理可显著减少并发症的发生率和护患纠纷，并提高满意度。采用 PDCA 循环模式对PCNL术后护理计划进行系统制订，并制订出相应的预防措施，保证患者术中及术后安全，减轻患者术后焦虑和抑郁情绪。通过术前评估，能够及时对术中和术后可能发生的问题进行总结，不断提高护理质量［12］。通过PDCA 循环模式管理，使护理人员责任心明显增强，护患纠纷明显减少。因此，PDCA 循环是PCNL不良事件有效的管理模式。

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