腹腔镜下修补宫颈环形电切术后膀胱阴道瘘的疗效观察

胡林义 沃奇军 张大宏 祁小龙⋆

膀胱阴道瘘（VVF）为尿液不自主从阴道流出，常继发于妇产科手术，常合并泌尿系感染，给患者带来巨大的身心创伤［1-3］。宫颈环形电切术（LEEP）是治疗女性宫颈疾病的主要手术之一，在我国基层医院广泛开展［4-5］。由于LEEP是高能量手术，操作不当易引起周围组织损伤［6］。本文探讨宫颈LEEP术后VVF行腹腔镜经膀胱入路修补的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2016年7月至2017年12月本院宫颈LEEP术后VVF8例，均行腹腔镜下膀胱内修补缝合。患者均为女性，平均年龄（47.2±5.9）岁。平均BMI（18.5±3.1）kg/m2。LEEP术后出现阴道漏尿时间为7～25d，平均（13.5±6.4）d。入院后CTU检查均未提示肾积水。美兰实验均呈阳性。术前均行膀胱镜检查了解瘘口位置、数目、大小及与双侧输尿管口的距离。所有瘘口均位于三角区，单发；瘘口最大径1.5～3.0cm，平均（2.4±0.6）cm；瘘口边缘距离两侧输尿管口约1～2cm，平均（1.4±0.5）cm。术前尿常规均提示尿路感染，尿培养均阳性，均以阴性杆菌为主，其中大肠埃希菌4例，肺炎克雷伯菌2例，奇异变形杆菌1例，大肠埃希菌+肺炎克雷伯菌1例。

1.2 手术方法 气管内插管全身麻醉。截石位，常规消毒铺巾，膀胱镜下行双侧输尿管单J管置入（6Fr），阴道内适当填充以防止气腹泄漏。改平卧位，常规消毒铺巾，脐下穿刺做可视通道，气腹压力14mmHg，操作通道取左、右锁骨中线脐下3cm，右腋前线脐下5cm。超声刀分离腹膜反折，打开膀胱，见VVF瘘口及留置的单J管。锐性切除瘘口边缘炎性与瘢痕组织，修剪时以膀胱及阴道前壁创缘渗血良好，组织新鲜为原则。游离膀胱与阴道前壁间隙，逐层钝性分离，打开膀胱壁处瘘口，将膀胱后壁与阴道前壁完全分开，3-0倒刺免扎缝合线纵向连续缝合阴道前壁瘘口，将带蒂大网膜修剪后垫入阴道壁外，网膜宽度以完全覆盖瘘口为准，4-0可吸收线将大网膜缝合固定于瘘口周围组织。游离长宽约6cm×3cm大小的膀胱瓣，3-0的倒刺线将膀胱瓣下缘与下方膀胱V型切缘全层横向缝合，上缘横向及纵向全层缝合关闭膀胱。插入16Fr导尿管，注入生理盐水200ml，未见膀胱吻合口漏水后，关闭腹膜，放置盆腔引流管，切口逐层缝合，将双侧单J管固定至导尿管上，术毕。术后选择敏感的三代或四代头孢类抗生素抗炎治疗。

1.3 疗效评价 观察手术时间（min），术中出血量（ml），术后引流管拔除天数，术后感染情况，术后肠梗阻情况，住院天数，术后尿路感染情况及尿路刺激症状，VVF再发生率。

2 结果

8例手术均顺利完成，术中均未出现邻近大血管及周围脏器损伤。平均手术时间（50.7±6.8）min，平均术中出血量（42.5±10.4）ml，术后引流管拔除时间均为2d，平均住院时间（4.3±0.5）d。术后3周均拔除导尿管及双侧输尿管导管，患者拔管后6个月随访，所有患者均恢复良好，拔管后均未出现阴道漏尿症状，均无腹痛及肠梗阻症状，亦无排尿梗阻及尿路刺激症状。复查尿常规白细胞（-）～（+），尿培养均阴性。

3 讨论

宫颈疾病如上皮内瘤变是妇科常见病，LEEP技术作为早期筛查和治疗宫颈疾病主要手段之一，在我国基层医院普遍开展［4-7］。LEEP原理主要通过高频交流电将患者病灶部位的细胞水分蒸发［6］，其周围组织易热损伤。宫颈LEEP术中主要技术要点是手术切除深度及电凝功率的设定。由于宫颈血运丰富，术中易出血，因此切除深度越深，出血越多，需要电凝止血时间越长，对周围组织尤其是阴道壁产生的热损伤也更大。有文献报道LEEP术中阴道前壁损伤原因主要有宫颈偏短，阴道前壁膨出，子宫轻度脱垂及术者经验不足忽视宫颈解剖结构的特殊变化［8］。而阴道前壁的损伤，易导致阴道及膀胱间组织坏死，最终导致VVF的发生。本资料中VVF患者BMI属于正常或偏瘦型，表明该类人群中阴道前壁热损伤后更易发展成VVF，主要原因可能与BMI偏瘦人群膀胱阴道间隔组织偏少相关。

VVF手术时机的选择目前多倾向于损伤后2～3个月，手术方式有经阴道途径、经腹腔途径：经阴道途径主要适用于小瘘口等简单的VVF，经腹腔途径主要适用于大瘘口、离输尿管口近等复杂性VVF［9］。Nezhat等在1994年首次报道腹腔镜下膀胱阴道瘘修补术，并取得成功［10］。近些年来机器人辅助腹腔镜膀胱阴道瘘修补术的报道也逐渐增多［11-12］。VVF术后复发的主要原因是各种感染和术者操作水平，文献报道VVF术后复发率5%～10%［9］。术后观察随访的时间1～12个月，但由于膀胱阴道瘘进展速度快的特点，Pietersma等认为3个月的观察随访时间足够判断是否复发［13］。本资料术后随访6个月患者均无复发，证实腹腔镜修复VVF的疗效可靠。本资料术中使用经膀胱瘘口分离缝合，大网膜覆盖及膀胱转瓣等较复杂的腹腔镜技术，相比经膀胱外途径手术创伤较大，缝合难度更高［14］，但有效性更好，复发率更低。因术中对阴道前壁和膀胱壁的吻合口进行分开，同时用网膜覆盖瘘口进行有效隔绝，使两类吻合口无法接触，再通形成瘘的可能性也更小。而术中膀胱转瓣技术的应用可以降低膀胱吻合口的张力（尤其是三角区吻合口），促进愈合，减少术后漏尿的发生，进而减少VVF再发。

综上所述，临床在开展LEEP治疗宫颈疾病过程中，应尽量避免对周围组织尤其是阴道前壁的热损伤，术后定期复查以了解有无VVF的可能。当VVF发生后，应及时治疗。腹腔镜下修补VVF是微创、安全、有效的。