保留自体头臂血管的孙氏手术治疗复杂型A型夹层疗效观察

李洪荣 熊达 李永武 桂龙升 赵玮 贺继刚

主动脉夹层（aortic dissection）是一种致死性的心血管疾病，其死亡率极高，发病48h内，每小时死亡率增加1.0%，80%的患者2周内死亡，90%的患者3个月内死亡，1年存活率＜10%［1］。其中，Stanford A型主动脉夹层致死率及致残率尤其高，外科手术是治疗此类疾病的唯一途径。孙氏手术是复杂型A型主动脉夹层的标准术式。本文探讨保留自体头臂血管的孙氏手术治疗复杂型A型主动脉夹层的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年1月至2018年1月本院复杂型A型主动脉夹层患者54例，男37例，女17例；年龄26～71岁，平均（48.2±9.0）岁。其中急性期30例、慢性期24例。经典孙氏手术方式43例、保留自体头臂血管的孙氏手术方式11例；其中马方综合征7例。合并主动脉瓣≥中度病变33例，二尖瓣风湿性中度关闭不全1例，二尖瓣夹层累及致中-重度反流1例，冠状动脉开口撕脱及冠心病6例，下肢缺血4例，脑梗死2例。胸主动脉覆膜支架置入3例。

1.2 方法 患者均在全身麻醉下，监测左上肢、下肢血压及中心静脉压。体外循环均先由右腋动脉及右心房插管循环，若出现泵压过高或下肢动脉压显著低于上肢时加股动脉插管，经右上肺静脉插左心引流管，全身降温至35°以下时阻断升主动脉，经左、右冠状动脉开口灌注冷血心脏停搏液保护心肌。在降温期间完成心内及近心端操作，包括二尖瓣置换带主动脉瓣人工血管升主动脉替换术（BENTALL）手术、窦部成型及主动脉瓣交界悬吊、升主动脉替换等。待鼻咽温度降至23℃～25℃时，阻断头臂血管后利用右腋动脉进行低流量选择性脑灌注，灌注流量5～10ml/（kg·min）。剖开主动脉弓探查，无名动脉及左颈总动脉开口无累及的非马方综合征患者行保留自体头臂血管的孙氏手术，否则行经典孙氏手术。将合适大小的术中支架象鼻放置至左锁骨下动脉与左颈总动脉之间，经典术式按左颈总动脉、四分支血管主干、左锁骨下动脉、无名动脉的顺序依次吻合各分支。吻合左颈总动脉后，未行股动脉插管的患者将动脉泵管的另一端插入人工血管，恢复全脑供血及下半身循环，吻合四分支血管主干后心脏排气恢复心脏供血复跳。保留自体头臂血管的孙氏手术行“岛状吻合”并重建主动脉弓，复跳后复温期间封闭左锁骨下动脉近端，然后完成左锁骨下动脉-左颈总动脉端侧吻合。常规止血关胸拔出动脉供血管后至手术结束统计为关胸时间。

2 结果

54例患者中，弓部处理均采用孙氏手术方法，其中经典孙氏手术方式（头臂动脉分支血管吻合）43例，保留自体头臂血管的孙氏手术方式11例。根部处理的方法：BENTALL手术30例，窦部成型、主动脉瓣交界悬吊5例，升主动脉替换21例；同期二尖瓣置换2例；冠状动脉旁路移植7例；主动脉-股动脉搭桥术3例。在保留自体头臂血管的孙氏手术方式中，BENTALL手术7例，窦部成型、主动脉瓣交界悬吊2例，升主动脉替换5例。同期冠状动脉旁路移植2例；主动脉-股动脉搭桥术1例。46例患者，体外循环（210.4±50.7）min，主动脉阻断（92.7±28.1）min，低流量选择性脑灌注（26.2±4.3）min，关胸（92.2±34.3）min，术后24h胸腔心包引流量（400.3±164.5）ml。经典孙氏手术组（经典组）体外循环（211.6±51.2）min，主动脉阻断（92.5±28.3）min，低流量选择性脑灌注（25.3±4.5）min，关胸（99.8±36.1）min，术后24h胸腔心包引流量（416.4±160.8）ml。保留自体头臂血管孙氏手术组（保留组）体外循环（210.1±52.3）min，主动脉阻断（92.8±29.2）min，低流量选择性脑灌注（28.4±6.1）min，关胸（78.2±15.1）min，术后24h胸腔心包引流量（396.3±172.8）ml。经典组与保留组除关胸时间差异有统计学意义（P＜0.01）外，其余各指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本组患者共死亡4例，其中多脏器功能衰竭4例，恶性心律失常1例。因急性肾衰竭自动出院1例，神经系统并发症6例（术后苏醒延迟、术后精神症状、脑梗死）；截瘫1例；急性肾衰竭5例，循环衰竭1例，多脏器衰竭3例，弓部吻合口内瘘1例，无延迟关胸及二次开胸止血，无胸骨哆开，无中-大量心包积液需开窗引流，无声音嘶哑，无乳糜胸。

3 讨论

2003年以来，孙立忠等研制出具有自主知识产权的支架象鼻人工血管（Cronus术中支架系统），并使用四分支人工血管进行全弓替换，由于易于掌握及其良好的近中远期效果，得到世界范围内的广泛认可，并被命名为孙氏手术［2］。2005年孙立忠等在中华外科杂志发表了基于Stanford分型的主动脉夹层细化分型［3］，对于治疗方案的选择具有较高的指导价值，进一步规范了主动脉夹层的手术方式。

A型主动脉夹层动脉瘤手术的难点在于对起始于主动脉弓的右侧头臂干、左颈总、左锁骨下三分支血管的处理。在孙氏手术中经典方法将术中支架象鼻放置至左锁骨下动脉与左颈总动脉间后按左颈总动脉、四分支血管主干、左锁骨下动脉、无名动脉的顺序依次吻合各分支。由于涉及4个吻合口，手术相对复杂，且术后出血风险相对较大，故此，不断有学者探讨简化弓部的处理，随着手术经验的积累，朱俊明［4］、谷天祥［5］、师恩炜等［6］均发表过改良或简化的全弓替换技术。2013年，朱俊明和孙立忠等介绍主动脉弓“岛状吻合”的孙氏手术，对于无名动脉及左颈总动脉未受病变累及的患者，该术式保留经典孙氏手术的优点，同时，全部切除升弓部主动脉壁病变，明显降低远期弓部主动脉动脉壁血管片形成动脉瘤的几率，避免分支人工血管替换的操作，头臂动脉均为自身组织，将具有良好的远期通畅率，且术中止血更方便。

保留自体头臂血管的孙氏手术虽然在暂停循环过程中仅需完成一个吻合口，但不能简单的认为会比经典孙氏手术减少选择性脑灌注时间及主动脉阻断时间。统计结果证实两组无显著性差异。究其原因，充分修剪病变内膜，将无名动脉和左颈总动脉设计成岛状并与孙氏Cronus支架象鼻近端修剪的人工血管吻合，形成由无名动脉、左颈总动脉和孙氏Cronus支架象鼻三者组成的弓近端吻合口，比起单纯的对端吻合更具难度，并需要一定的空间立体思维和设计能力。

保留组与经典组对比平均关胸时间显著减少。这客观反映保留自体头臂血管的孙氏手术更易止血。保留自体头臂血管的孙氏手术由于能够将所有吻合口用原主动脉外膜及自体心包包裹并实现内引流，使止血更加容易。但对于处于组织水肿高峰的急性期患者，作者发现弓部吻合口出血情况比经典的孙氏手术更加明显，考虑与吻合口过大过长，缝线不易收紧有关。作者曾遇到按经典孙氏手术的要求充分游离弓部后改做了保留自体头臂血管的孙氏手术，发生止血困难的情况。作者认为CT提示可做岛状吻合的患者不必游离弓后壁，吻合时既要做到全层吻合但又尽量减少针眼直接裸露，这样可降低止血难度。

1例患者术后1个月复查主动脉CTA发现弓部吻合口的内瘘。可见急性主动脉夹层组织水肿情况严重，在将水肿明显的岛状血管片与孙氏Cronus支架象鼻近端的人工血管吻合后，吻合处内膜相对较易再发撕裂并形成吻合口内瘘的严重并发症。作者认为对于组织水肿严重或局部内膜不健康的患者选择行保留自体头臂血管的孙氏手术需格外谨慎。