高海拔地区腹腔镜术后深静脉血栓形成的进展研究

张向凯，秦 伟*，杨 柳

（青海大学研究生院，青海 西宁 810000）

腹腔镜技术现在于临床科室操作越发熟练，大型手术都可以在腹腔镜下完成，但术后下肢静脉血栓形成（DVT）的并发症日益增多。DVT是术后严重的并发症，急性期可导致栓子脱落出现肺梗塞，危及患者生命，慢性期会出现血栓后遗症，影响患者术后恢复。高海拔地区空气氧分压显著低于平原地区，显著气候特点是氧含量低、干冷、气压较低、强辐射，导致血管内皮细胞功能损伤、血液高凝及血流状态等发生改变。在高原缺氧环境下生活，人体的血液成分变化将影响血液流动和组织灌注，进而加速术后静脉血栓的形成，影响患者健康安全。

1 高原环境在血栓形成中的作用

高海拔地区是一个特殊环境，对长期生活的居民低氧会造成机体一系列不良反应，红细胞、血红蛋白增多，红细胞压积增大，血液粘稠，粘滞性显著增加[1]，血流速度变慢，导致深静脉血栓容易形成。

1.1 高原环境下血管内皮细胞影响

高海拔低压低氧能使血管活性成分发生改变，血管内皮细胞炎症因子增加、细胞活性表达降低、促凝血活性增强，最终造成凝血功能异常[2-4]。有相关报道提示在高原环境下内皮功能发生障碍，会使人体血液系统微失衡，呈现易凝血状态[5]。

1.2 高原气候对血液凝固性的影响

高原缺氧大环境下会激活促红细胞生成素生成，使红细胞数增多、血红蛋白含量增加、红细胞压积增高，导致血液成分增加，一方面可以增加携氧含量、适应高原低氧生活，另一方面血液的黏稠性增大血液表现为一种高凝固状态。新研究还显示低氧状态下红细胞能增加与低分子蛋白的黏附性[6]。其次还可导致血小板聚集、黏附功能增强。另外特殊的高原环境还可以使人体体内血浆容量发生变化，引起血容量较少相对性地是血液呈高凝固状态。

1.3 高原环境对血流状态的改变

高原环境下不但细胞容量增加、血浆容量减少、血液粘稠度增加使血流速度发生相应改变，而且低温低氧环境下还可发生缩血管改变，导致血管管腔直径缩小变窄，进一步导致血流状态发生变化。

2 高海拔地区腹腔镜术后血栓形成因素

2.1 手术因素的影响

相对于传统的开腹手术而言，腹腔镜手术需要体外建立人工气腹通道，国内主要通过戳卡进腹后注入CO2气体，通过持续CO2充气创建腹内压显露空间视野。腹内压力达到10～15 mmHg，使腹腔内压力聚升、膈肌膨隆，胸腔压力进而升高压迫纵膈组织，心脏充盈受限，心排出量下降，静脉回心血量减少，下肢静脉被动性扩张；持续的气腹压对腹膜后的血管静脉产生持续压迫，血管内压力持续高压有可能使血管内皮细胞受损，胶原纤维裸露使血栓形成。最终CO2气腹使下肢静脉回流障碍、静脉血流淤滞、静脉内径增大和血液流速下降，成为静脉血栓形成的危险因素。腹腔镜手术根据不同术式需采取不同的体位，不同体位变化对静脉回流影响亦较大，其中以头高脚低位最为明显。国外对LC手术患者术中测定股静脉，气腹压越高股静脉扩张明显、血流速度变慢，头高脚底位更明显。国内等研究结果也已证实。

在高海拔地区手术过程中，气腹可引起血液凝固性等改变也更为明显。杨林等[7]研究手术时间越长术后深静脉形成血栓的危险性越大。有报道LC术后出现明显的凝血系统活性增高、血液具有高凝的特性、诱导凝血活性血小板活化。这提示手术时间越长对下肢深静脉血管刺激越大，将导致血液黏度增高、凝固性增加等一系列改变，使患者术中及术后血栓形成可能性大大提高，这种术后血液流变学改变与手术时间成正比。

2.2 麻醉

全身麻醉后肌肉松弛使周围静脉扩张，肌肉收缩功能降低，下肢的静脉扩展，静脉心血量减少，血流滞留。麻醉药物对凝血功能可能有不利影响，某些麻醉药品会对静脉内皮产生损伤作用进而启动局部的凝血反应，形成微血栓[7]。

2.3 其他高危因素

查阅大量文献发现，患者年龄增大，器官功能逐渐减退，血管弹性下降、脆性增大、血液流速减慢、停留，容易导致血小板聚集，高龄患者多发生血管脂质沉积，促进静脉血栓形成风险。术前有糖尿病、高血压及高血脂等疾病的患者发生DVT的危险性加大3.94倍[7]。国外研究结果，糖尿病可使患者DVT发生风险增加约1.5～2倍。

3 腹腔镜手术后DVT的发生率

对于高海拔地区腹腔镜术后DVT的确切发病率目前缺乏准确数据。国内研究表明对于术前、术中行预防性干预治疗组术后DVT的发病率仅为1.7%，而对照组为9.1%[8]。结合高海拔地区高原环境对人体生理变化影响，推测高海拔地区腹腔镜术后DVT的发病率相对于平原地区较高。国外报道DVT发生率变数较大，具体分析原因可能是每个实验研究方法、标准林林总总，没有形成标准的系列研究；其次，现在手上复杂、所需时间长术后DVT发生率相对升高，术前、术中行针对性的预防治疗可以降低DVT的发生；最后，术后部分患者虽有静脉微血栓形成但没发生DVT临床症状，无法纳入统计指标。

4 预防措施

目前预防术后下肢DVT有机械性预防和药物性预防。机械性预防主要是物理加压方面操作，通过外部加压增加血液回流，较少下肢深静脉内血液过多留滞，但机械性预防措施不能预防静脉内已形成的血栓脱落，造成进一步栓塞的风险，对高危患者提前行相关检查是必要的。机械性预防措施较多如：间断气囊压迫（IPC）、弹力袜（ES）、下肢分段加压绷带（LB）、间断腓肠肌电刺激（IECS）。此外，急性等容性血液稀释技术也是一项行之有效的预防DVT的方法，可以有效降低高海拔地区老年患者围手术期血栓的发生[9]。

综上所述，高海拔地区行腹腔镜术后DVT发生是客观存在，合并有血栓高风险患者发生率更高。对于合并有高危风险拟行手术患者，应采取预防措施，重视治疗基础疾病，围手术期可根据患者情况给予弹力袜、压力绷带加压等机械性措施，并根据病情酌情给予抗凝治疗，手术中尽可能避免头高脚低体位，控制气腹压力在10 mmHg左右，对于需此体位患者应尽量缩短手术时间，术后尽量避免使用止血药物，预防血液高凝状态。术后鼓励患者床上腓肠肌的功能锻炼，并尽可能早期下床活动。如术后患者表现有患侧肢体肿胀、皮温升高伴有活动时或静息时疼痛，应积极完善彩色多普勒等必要检查，早期发现并早期治疗。