基于行为安全理论船舶溢油污染的人为因素研究*

张继平 赵霞飞 李强华

(上海海洋大学 海洋文化与法律学院，上海 201306)

根据国际海事组织统计得出的结论可知，80%以上的水上安全事故都是由人为因素直接或间接导致。我国在1993-2002年发生的事故中，92%以上的事故是人为因素造成的[1]。在海因里希的船舶事故统计中发现，人的不安全行为造成的事故占88%，而物的不安全状态造成的事故占10%，仅有2%的事故是由不可控因素造成的[2]。近年来频发的船舶溢油污染事故大多由于人的不安全行为所致，例如2018年1月6日在东海海域发生的巴拿马籍油船“桑吉”号与香港籍散货船“长峰水晶”号碰撞事故，桑吉号轮船所泄漏的13.6万吨凝析油相当于1400个一级加油站的存量全部流入海中，给海洋生态环境带来了巨大的危害。其中在调查事故原因的过程中，相关专家学者表示此次船舶溢油污染事故极有可能由人的不安全行为和物的不安全状态所导致。纵观众多专家学者对船舶溢油事故的已有研究，大多从对船员的管理(陈家富2010)[3]；船员素质(虞叶芳2015)[4]等对船舶溢油污染事故的影响因素进行分析研究，少有学者从船员疲劳原因对船舶溢油污染事故进行研究(王斌2017)[5]。尽管众多专家学者对船舶溢油污染中的人为因素进行了具体分析，但仅限于船员问题的研究。根据行为安全理论的观点，船舶航行过程中的绝大部分污染事故是由人的不安全行为导致的。行为安全理论的研究点是人的行为，具体则是通过观察船员的各种行为发现其存在的问题，并按照“观察-分析-纠偏”的顺序，逐步规避或校正船员的不安全行为，从而达到减少船舶事故发生的目的，[6]但是目前我国对行为安全的讨论较多，应用较少。[6-8]基于行为安全理论，对船舶溢油污染事故中船员的不安全行为进行研究，分析导致船员不安全行为的影响因素，提出纠偏对策。

一、船舶溢油污染中不安全行为的表现

根据博德事故因果连锁理论可知，事故的发生主要源于人的不安全行为和物的不安全状态。在1997-2002年我国沿海码头发生的船舶溢油污染事故的统计分析中，操作性溢油污染事故占总事故的82%，而事故性溢油污染事故仅占总事故的18%。[9]杜邦安全管理理论强调，导致事故发生的众多因素中，主要原因是人的不安全行为，而且是人为的和可以避免的，而物的不安全状态为次要原因，也是人为和可以避免的。由此可见，导致船舶溢油污染的主要原因是人的不安全行为。在《企业职工伤亡事故分类标准》中，将员工的各种操作失误和违规违章操作等行为统称为人的不安全行为。通过对船员工作期间的观察，发现其存在以下几种不安全行为，分别是装油作业操作失误、船舶航行过程中操作不规范和卸油作业中操作不当等。

(一)装油作业操作失误

根据对天津港2002年发生的11起溢油污染事故进行统计分析，发现溢油污染事故多发生在装卸油作业中，其中船员在进行装油作业时操作失误引发的溢油污染事故较多。[10]而中远海运高级船长胡月详在接受采访时强调船员在装油作业时经常由于一时疏忽造成船舶溢油污染事故发生。通过行为安全理论对船员装油作业中的行为进行观察，发现船员在船舶装油作业过程中容易产生各种习惯性不安全行为，而习惯性不安全行为主要是指在工作期间各种不安全行为产生之初未及时得到纠偏，长期积累而成，习惯性不安全行为分为个性习惯性不安全行为和群体性习惯性不安全行为。

船员在装油作业中的个性习惯性不安全行为主要表现在其进行装油前的检查环节，即当值船员在装油前未对各项油管阀门等设备设施进行检查，进而开始装油作业，最终导致船舶溢油污染事故的发生。2002年9月18日，在天津港进行装油作业的轮船在装油前，船员未对相关设备进行细致的检查，装油时使用左右两台设备同时进行装油作业，装油过程中左舱装油的设备突然出现问题，原本应装入左舱的油则因此而装入了右舱当中，使得约50kg的燃油从右舱中溢出流入海洋，从而造成该海域的大面积污染。而群体习惯性不安全行为则表现在当值船员错误估计装油作业中船舱装满油的时间后擅离职守时，其他船员对其行为未进行提醒，最终造成无法挽回的溢油事故。在2004年1月，在青岛海鑫码头停靠的“利达洲7”在进行货油装卸过程中发生严重的溢油污染事故。由于值班船员一时疏忽，在进行装油作业时，未能正确估计该舱装满油的时间，然后擅自离开工作岗位，前往船舶的其他地方，而船舶上工作的其他船员也未对该岗位船员的不安全行为进行指正，最终导致左舱货油溢出，通过甲板流入海洋，造成该片海域大面积的生态污染。

(二)航行中操作不规范

根据水上交通安全的航行规定，船员应严格按照船舶操作章程来进行规范性操作、控制和管理船舶。由于在繁忙的海域中航行，船舶操纵的难度相较于陆上交通行车的难度更大，船舶的操作具有延迟性，反应速度较慢，而且船舶体积越大则延迟效应越明显，这也对船舶的操作有了更高的要求。船员操作不规范是导致近年来船舶溢油污染事故频发的主要影响因素，根据近几年船舶污染事故的统计数据得知，由于船员各种操作不规范而引发的船舶污染事故占船舶溢油污染总事故的40%。[11]船员在航行过程中常见的不安全行为主要表现为疏于瞭望，而船员瞭望是指船员在航行期间通过各种设备和系统，了解和掌握船舶航线的详细信息、航区的气象情况和海况等基本信息的主要方式，通过航行中的瞭望以达到预测和估计船舶航行中可能会遇到的情况，以做好相应的准备工作。船员在航行中疏于瞭望，造成不了解海况和船舶航行周围的具体信息，盲目航行，以致于未能察觉海面上隐藏的危险情况。

船员在进行瞭望时，应充分有效的利用船舶上的雷达、高频电话和AIS等仪器设备进行协助。2018年1月6日发生在东海海域的撞船事故，在调查撞船事故原因时，发现桑吉号的AIS设备在行驶到台湾附近海域后就停止运行，此时驾驶员只能通过视觉来观察航行的情况和海况。而且在桑吉号撞船事故发生当晚，正值船上大副和三副进行交接班的时间，根据交接班的要求，船员在进行交接时应将船舶的航速和航线的具体情况、船舶设备以及船长所下达的指令、沿岸国的具体要求等内容详细的告知准备交接的船员，交接者也应对此信息进行详细的询问之后再慎重接班。但是由于大副未进行瞭望，对船舶的航行情况和海况等信息不甚了解，未能及时发现与本船舶有避让关系的来船所显示的灯号。而此时来进行交接的三副也未提前进入驾驶室，未通过瞭望和大副的交接熟悉海面的状况和航线的情况，贸然开展工作，进而导致两船相撞，发生溢油污染事故，使得东海海域的生态环境受到严重污染。

(三)卸油作业操作不当

船员在卸油作业中操作不当是船员典型的不安全行为表现，它主要表现在对船舶配备的防污操作系统和设备设施不熟悉，不严格按照操作规程进行操纵、控制和管理船舶作业等。但是在实际的卸油过程中船员往往存在一次性不安全行为和习惯性不安全行为，不严格按照操作章程进行规范性操作，并且疏于检查和管理，从而引发船舶溢油污染事故。2006年9月2日，长炼油港处2号码头处一艘编号63006船舶的船员在进行卸油作业时，由于进行卸油的船员操作不当，导致输油泵在卸油过程中突然自动跳闸，进而输油管内的原油倒流入舱，且倒流时也未有船员发现并及时制止，导致原油从油舱溢出流入海水中，造成当地大面积的海域生态环境受到溢油污染。

船员在卸油作业时存在各种导致船舶溢油污染事故发生的不安全行为。船员在卸油作业的整个过程中都应时刻提高警惕，对每个环节都谨慎对待，但是在实际卸油过程中，船员往往会在添加物品环节出现操作不当行为，进而引发船舶溢油污染事故。2010年7月16日晚18时许，在大连市大连新港附近，有一艘30万吨级的利比亚籍油轮在进行卸油作业时操作失误导致陆地输油管线发生爆炸，进而导致火灾和引发原油泄漏，通过对值班人员、操作人员和事发时正在进行卸油作业的船员进行调查发现，事故源于进行卸油作业的船员在添加附加剂时操作不当导致陆地的输油管线发生爆炸，造成火灾使得原油泄漏流入海洋中。

二、影响船员不安全行为产生的原因分析

行为安全理论强调在分析不安全行为时，应从不同角度对其进行全面的和详细的分析，而在研究船员的不安全行为时发现导致不安全行为产生的因素不仅是个人因素，还有其他行为安全管理系统的综合因素。通过对船员工作时行为的观察，识别和锁定其不安全行为，并对船员不安全行为产生的原因进行了详细的分析，而行为安全理论往往从不同的角度对存在的不安全行为进行细致的原因分析，具体可从环境因素、组织因素、个人因素和管理因素等方面进行，而相关专家学者在分析船员时也从这些角度出发，如吴智勇和张细兵[12]从安全责任意识、业务素质、身心素质和环境对船员进行分析，贺召强、段贵军和吕安勤[13]从船员、船舶、环境和管理问题等方面进行分析。从管理、组织和培训等因素对导致船员产生不安全行为的原因进行分析，发现海事机构监管不严，航运公司管理不到位和教育培训机构忽视船员培训质量。

(一)海事机构监管不严

海事机构是海上交通安全执法和船舶安全航行的主要管理机构，其对船员、航运公司、教育培训机构和院校也都有监管作用，目前船员所存在的各种不安全行为，就其管理因素进行分析可知，海事机构在对船员的审核方面较为放松，对航运公司的监督管理也睁一只眼闭一只眼，对培训院校的管理也不尽规范，致使培训机构输出的船员质量严重下降。

海事机构对船员的监督管理不严。海事机构在对船员的监管和考核过程中，为了减少工作量，监管队伍只对船员的理论考试进行严格把关，只要理论考试通过，实践操作方面则对船员不作严格要求，进而通过船员的考核。因此使得一些只具有理论知识而实践操作不达标的人钻进船员市场当中，滥竽充数，且存在未经过任何船员类的培训和证书的考核，或者花钱买证等行为的船员，他们严重扰乱船员队伍市场的秩序和降低船员队伍的整体素质。同时这些船员由于未具备达标的专业知识和操作技能，从而在进行船舶作业时往往会显得较为生疏，或者敷衍了事的行为，最终导致各种不安全行为的发生。

第二，海事机构放松了对航运公司的管理监督。海事机构主要是通过对航运公司的安全管理体系进行审核，待其合格后方可发放许可证，然而航运公司的安全管理体系存在各种问题，海事机构对其审核不够严谨，未能严格要求航运公司按照相关规定制定安全管理体系，使其顺利通过审核得到相应的证书，此类航运公司的安全管理体系不符合相关要求，从而在管理船员的行为上也存在弊端，引发船员的各种不安全行为。同时，海事机构在监督管理航运公司的运营活动时，对其存在的安全问题和防污染活动中的不安全行为也未进行严格处理，必要时进行的处罚力度也较小，航运公司为了获得更多的经济利益，往往会倾向于接受较小的处罚，而冒险做出一些不安全行为，在处罚力度难以约束航运公司的情况下，无法有效的指导船员在进行各项作业活动时避免不安全行为的产生，任由船员的各种不安全行为产生。

第三，海事机构对教育培训机构的管理不到位。海事机构对教育培训机构的船员的考试通过率和评估合格率的监督管理比较重视，对船员的实际操作能力和安全责任意识等方面则放任不管。培训机构根据海事机构的评判依据制定机构的培训目标，并以通过考试率为目的，大力发展应试培训模式。由于经济发展和政治、文化等因素，海事机构对培训机构的设立和布局存在的问题未进行严格的管理，使得部分地区无培训机构，而有些地区则培训机构较多，船员不能统一接受相应的培训。

(二)航运公司管理不到位

博德事故因果连锁理论表示影响人的不安全行为产生的根本原因则是组织因素。目前船员所存在的各种不安全行为，其根本原因在于航运公司在对船员的日常管理中未对其存在的问题进行及时有效的督查，使得由于船员不安全行为导致的船舶溢油污染事故频发，航运公司对船员的管理不足主要表现在招募船员上船工作时，把关不严，对船员的管理不到位导致高级船员流失，现有船员经验不足，及日常对在船船员的工作考核欠缺严谨性。

第一，航运公司在招募船员时把关不严。目前航运市场竞争比较激烈，航运公司效益大不如前，为了获得眼前更多的利益和减少公司的运营成本，航运公司在招募船员时，会倾向于低素质和低水平的船员，而这些船员自身文化素质较低和专业水平较差，往往会降低工资方面的要求，因此航运公司通过放宽招募条件而筛选出的船员，往往未得到系统和专业的训练，缺乏扎实的理论知识和专业技能，而且对安全文化的理解和应用上也出现偏差，安全责任意识较为淡薄，在船工作时极易产生不安全行为，进而导致船舶发生溢油污染事故。

第二，航运公司管理不善造成高级船员的流失。航运公司为了获得更多的利益，减少部分岗位上船员的数量，使每个船员的值班时间延长，且薪酬不变，如此对船员的薪酬管理不到位，加之船员职业的特殊性，工作环境较为艰苦，工作不够体面但又责任重大，使得越来越多的高级船员流失。根据2007年9月1日发布的《中华人民共和国船员条例》可知，目前对船员责任的规定远多于对船员权力保障的规定，船员的权益得不到保障使得更多的高级船员流失，如青岛远洋运输有限公司在2008年与42名高级船员解除及终止合同，2009年与66名高级船员解除及终止合同，而2010年共与102名高级船员解除及终止合同。高级船员的流失造成存留的船员多为上船不久的新船员，他们在操作技能和航海方面缺乏足够的经验，难以有效应对各种突发事件，从而无法熟练安全的进行作业，而且在船工作期间，也滋生出各种不安全行为。

第三，航运公司对船员的培训不到位。根据2017年安联保险发布的《安全和航运报告》得知，目前远洋船舶失事的关键因素是船员培训不够。航运公司在船舶航行前，未将船舶所航行的每一条线路和此条线路上的交通情况，以及航行期间海上的气象情况，船舶所载货物的危害性等相关安全知识对船员进行细致的培训，使得船员在航行过程中未能做好相关准备以应对各种突发情况来保障船舶的安全。同时航运公司在对船员的日常管理中缺乏严格的要求。行为安全管理理论强调应通过观察船员的行为来发现其隐藏的不安全行为，并采取有效的措施纠正其不安全行为。航运公司在日常的船员管理中，对其存在的不安全行为缺乏严格的纠正和规范，使得船员工作态度不端正，不安全行为在日积月累下形成一种习惯，在船工作时极易出现习惯性不安全行为。

(三)教育培训机构忽视船员培训质量

根据《2016年中国船员发展报告》显示，2016年我国海船船员教育与培训机构招生15335人，占当年海船船员培训总数的88%。由此可见，教育培训机构是向船员市场输出船员的主要来源，但是培训机构往往只注重应试教学模式和利益的获取，从而忽视船员的安全意识的培养和操作技能的运用。

教育培训机构培养船员的教学模式僵化。由于教育培训机构比较重视船员考试的通过率，因此在教学过程中，培训机构会针对考试的内容，主要进行重点讲解和分析，造成船员对相关专业的学习缺乏系统性。同时，为了进一步增加船员考试的通过率，培训机构会购买历年试题，要求船员对其答案进行背诵。此种僵硬的教学模式使得船员只会机械的学习理论知识，缺乏真正应当学习掌握的知识。虽然船员可以在此教学模式下可以顺利通过船员适任证书的考试，但是缺乏对此职业的使命和责任感，以至于在此僵硬的教学模式下教育培训机构输出的船员虽具备考取适任证书的能力，却未树立正确的价值观。

第二，教育培训机构重专业理论知识忽视操作技能的运用。教育培训机构在传授船员必备的专业理论知识之外，忽视了对其知识的灵活运用和操作技能的锻炼。由于船舶类的设备设施成本较高，购买和维护保养的资金投入较大，为了经济效益，他们忽略了设备设施方面的投入，使得船员没有足够的操作实践，无法真正学习操作方面的技能，导致船员质量下降。此外设备的更新也需要较大的资金投入，出于同样的目的，使得用于船员实践的设备设施性能落后。船员不能与时俱进的学习先进的设备设施的操作技能。

第三，教育培训机构对船员安全责任意识的培训力度不大。船员的安全责任意识是指在各种活动中，人们头脑中建立起来的生产活动必须安全的观念，对外界环境中可能产生破坏的各种各样行为保持警惕的状态。一直以来船员存在重安全轻环保的思想，缺乏环保意识，且无视水上交通安全的规章制度，具体表现在船员工作时纪律松懈、责任心不强和对不安全行为存在侥幸心理等。在培训船员的过程中，通常只注重船员理论知识的掌握和操作技能的运用程度，而对船员的安全责任意识疏于教育，从而船员在进行船舶的各项工作时易产生各种不安全行为。

三、改善船舶溢油污染中不安全行为的对策

人性权变理论强调人的行为复杂性是由于受到多方面因素的综合影响，针对船舶溢油污染事故中影响船员产生不安全行为的因素提出建设性的对策，方可有效改善当前情况，即加强海事机构的监督管理，加强航运公司对船员的管理，提高教育培训机构的船员培训质量。

(一)加强海事机构的监督管理

船舶的安全航行、船员和教育培训机构的管理都属于海事机构的工作职责，打铁还需自身硬，做好工作需要一支高水平和高素质的监管队伍，对船员的考核发证和培训机构的管理加大执法力度，对航运公司的审核进行严格把关，以及加强对航海类院校和教育培训机构的管理，保证船员的素质和船舶的安全。

提高海事机构监管队伍的执法水平。从航海类院校挑选出类拔萃的人才进入监管队伍中，树立其正确的职业观，并培养其正确的工作理念。人的思想决定其行为，只有端正工作态度，正确认识此工作的意义和重要性，方可提高自身要求，从而认真履行其工作职责，

定期对监管队伍的工作进行考核评定，并对薄弱之处采取有效解决措施。同时队伍是在不断变化发展的，会出现各种各样的问题，因此需定期整治，方可塑造一支良好的执法队伍。

加强海事机构对船员的考核管理。严格把关船员的审核和考证流程，使船员所得证书的含金量与自身具备的能力成正比，达到一人一证或者人证相符。海事机构从船员报名考试环节开始对其进行认真审核，各项要求达标方可发放考试资格证，并且对考试环节加强管理，公平公正管理船员。同时对船员证书的发放进行严格审核，对买证或人证不符的情况坚决抵制，以此来提高船员队伍的整体水平。此外海事机构在加强对船员考核的同时，还应该对其安全责任意识进行考察，通过模拟操作和突发事件应对等考核来检查船员是否具备良好的安全责任意识。通过对其安全责任意识的考察，使其具有主人翁精神，意识到自己的各项工作都与船舶的安全航行紧密相连，进而提高警惕。

加强海事机构对航运公司和培训机构的监督管理。目前船员的主要输出来源为航海类院校和培训机构，船舶在航行过程中的情况也会及时反馈到公司，并根据公司的要求调整船舶上的各项作业，海事机构应严格审核航运公司的运营资格，对运营安全体系存在问题的公司进行处罚并收回许可证，待其整顿和改善后，根据情况发放证书，营造良好的航运行业市场。加强对培训机构的管理，不仅要根据当前船员市场的情况，调整对培训机构的管理标准，并且改善目前的管理体系，整顿培训机构布局不合理的现象，还要联合培训机构共同培养优秀的船员，改善培养模式，实现培养方式的多样化。

(二)加强航运公司对船员的管理

ISM规则强调80%的人的不安全行为是可以通过采取有效措施进行改善的，通过加强航运公司对船员的管理，消除其存在的不安全行为，进而降低船舶溢油污染事故的发生概率。行为控制理论指出在管理人的行为时要有效引导和激励员工向有利于实现组织目标的方向去发展，并且为员工创造合理的工作条件和工作环境。

加强航运公司对船员的管理。严把船员招募质量关，按照高要求和高水准来挑选高素质的船员，提高船员队伍的综合素质，并为船员提供良好的工作条件。航运公司可以结合海上交通发展的情况，打造船员品牌，提高公司在业内的知名度。在船员进行上船工作之前，再次对每个岗位的船员进行考核，并根据考核的结果进行相应的培训，提高其专业技能和职业素养等。完善船员的晋升机制，对每位船员进行定期考核和检查，采取优胜劣汰的方法，使船员有紧迫感，迫使其不断提升自己，对于表现优秀者可适当缩短晋升的时间，调动工作积极性，并为其他船员作出榜样，随之而不懈努力。

第二，航运公司对船员采取激励措施。通过合理的薪酬管理让船员的基本需求得到满足，进而上升到提高自身需求的层次。赫茨伯格的双因素理论表示把影响船员工作积极性的因素划分为激励因素和保健因素，航运公司可以把激励因素具体到激励措施来提高船员的工作热情和积极性，对工作岗位上表现优秀的船员，可适当放宽其假期和提高奖励额度，满足船员内心的需求，从而对工作更加认真进而提高工作效率。有效的激励措施可以增加船员的责任感，从而使其自发避免不安全行为的产生，在船员工作当中，航运公司对其工作的认可度和激励措施可使其更加努力学习，严格要求自己，认真对待工作。

第三，建立船员安全教育管理制度和有效的监督检查制度。航运公司可以在船舶出发前对船员进行系统的培训，使其了解航行路线的具体情况和所载货物的运输要求，以及航行所经海域的气象情况等，并且学习航行中突发事件的有效应对方法。同时加强与船长和船员的沟通，利用船舶上配备的信号控制系统及时了解航行过程中的情况，以便获得最新信息，并进行指导。

(三)提高教育培训机构培训质量

教育培训机构为船员市场源源不断的输送人才，加强其对船员质量的把关，有利于提高船员队伍的水平，为船舶安全且顺利的航行加大保障。教育培训机构应明确船员的培训目标，规范培训各环节的流程，结合实际编写与时俱进的教材，加强船员的实践能力等。

第一，加强师资队伍的建设。所谓严师出高徒，应对授课的人员进行严格的考核，并通过笔试、面试和试讲等环节层层把关，筛选出优秀的人员为船员进行授业解惑。培训机构应从长远的发展看问题，打造出一支王牌教师团队，精心培养船员。除了师资队伍的建设，还应树立船员正确的职业观，尤其是航海类院校应向船员传递正确的价值观，使其意识到船员此份工作的神圣性，并将之作为自身奋斗终身的目标。明确船员的培养目标，仔细斟酌每一个培养环节的要求、时间、进度和预期效果等，最终以文件形式加以明确，使船员的培养趋于规范化，组织专业人士编写并结合实际情况不断更新船员所使用的教材。

第二，加强船员的实际操作能力。教育培训机构应结合发生的船舶溢油污染事故，加强船员在船工作的实际操作能力。教育培训机构应加大设备购买方面的资金投入，使得船员能紧跟时代的步伐，学习和操作先进的设备，进一步提升船员的操作能力。定时安排船员在校内的船舶上模拟航行，使船员尽早适应并熟悉船上各项设备操作，并定时对其操作技能进行考核。此外为了适应经济全球化的发展，可增设船员的英语课程以提高船员的英语水平。英语作为目前通用的一种语言，应成为船员自身必备的一种能力。在海上航行的各船舶势必会与其他国家的船员进行沟通，应攻克语言交流障碍，由此才可以畅通无阻与他国船员进行交流。

第三，加强船员的安全责任意识。麦格雷戈提出的Y理论强调人们并非天生就存在纪律松懈和工作态度不端正等行为，实际上在适当且有利的条件下，通过正确的教育和引导，船员能够主动约束自身行为，降低在船工作时不安全行为的发生概率，端正自身态度，认真积极的对待工作，并提高自身的安全责任意识。航海类院校和教育培训机构在日常的船员培训过程中将船员的责任和使命予以正确的传达，使其意识到安全责任意识在船舶各项作业中的重要性，避免船员产生各种不安全行为。